Dans des chroniques précédentes («Optimiser le vieillissement cérébral/cognitif… c’est aussi s’engager pour réduire les inégalités sociales » ; « L’influence bénéfique du nombre d’années d’études sur le risque de vieillissement cérébral/cognitif problématique »), nous avons rapporté les résultats d’études qui montrent qu’un statut socio-économique plus faible, une vulnérabilité sociale élevée et le nombre d’années d’études étaient associés à un risque accru de vieillissement cérébral/cognitif problématique.

Appuyer une autre conception du vieillissement, c’est donc aussi lutter contre les inégalités sociales, résister à une vision du monde focalisée sur l’argent, l’efficacité, le rendement, la compétition, l’individualisme et s’engager pour un autre type de société, où la fragilité, la finitude, la différence, la solidarité, l’engagement social ont toute leur place. 

En tant qu’universitaires, et dans la ligne du livre vivifiant de Libero Zuppiroli, « La bulle universitaire. Faut-il poursuivre le rêve américain ? » (Editions D’En Bas, 2010), dont nous nous sommes fait l’écho dans l’une de nos chroniques (« Une autre approche du vieillissement, c’est aussi une autre université ! »), nous devons aussi résister à une université « bling-bling », aux mains de professeurs « managers », qui agit, mais ne pense pas et se nourrit de l’argent des multinationales (notamment pharmacologiques…). Nous devons nous engager pour une université qui met en avant l’esprit critique, qui libère la parole et la pensée, qui s’affranchit des modes et qui prépare à un monde moins individualiste (« où il faudra apprendre à faire ensemble et à mieux partager les ressources ») et qui forme des étudiants pour « qu’ils soient prêts à prendre leurs responsabilités, pour construire l’avenir dans des conditions difficiles, mais exaltantes ».

Cette capacité de résistance et d’engagement permet de donner une signification à sa vie, un facteur dont on a vu qu’il contribuait à réduire le risque de vieillissement cérébral/cognitif problématique et de handicaps dans la vie quotidienne (voir notre chronique « Des buts dans la vie et une existence qui a un sens réduisent le risque de vieillissement problématique »).

Des exemples particulièrement réjouissants de résistance et d’engagement chez des personnes âgées nous ont récemment été fournis en France. Ainsi, René Heitz, ancien combattant de la Seconde Guerre mondiale, censé être honoré par le président Sarkozy d’un « diplôme d’honneur », a refusé cette distinction et s’en est expliqué dans une lettre ouverte au président de la République (publiée par Mediapart), que nous reproduisons ici :

Monsieur le Président,

Je reçois, aujourd’hui, une lettre de Madame le Maire de Saint-Ismier, m’informant que le Président de la République a sollicité tous les Maires afin qu’ils remettent le «Diplôme d’Honneur aux Combattants de la Deuxième Guerre Mondiale». Cette lettre se poursuit par une invitation à une réunion au cours de laquelle me sera remis officiellement mon diplôme.

Cela m’a paru si grotesque que j’ai tout d’abord cru à un canular mais, à l’examen, il s’agissait bien de ce que je lisais. Alors je me suis demandé à quoi peut bien servir un tel document :

- A attester que j’ai réellement combattu pour mon pays ? J’ai dans mon bureau mon Livret Militaire. Il y est inscrit que je me suis présenté le 6 janvier 1944 en vue de contracter un engagement pour la durée de la guerre au sein de la 2ème D.B. connue sous le nom de Division Leclerc en formation à l’époque au Maroc. Il y est aussi précisé que j’ai effectivement et activement participé à toutes les campagnes de cette unité jusqu’à la fin des combats en Europe et même au delà. En effet, je me suis porté volontaire pour continuer la lutte en Extrême Orient, le Japon étant encore en guerre à ce moment là. Après la défaite nippone j’ai été intégré malgré moi dans le corps expéditionnaire pour l’Indochine. Au bout du compte je me suis retrouvé pendant presque quatre ans sous les drapeaux.

Alors quoi ? Une récompense ? Elle ne saurait être comparée aux distinctions qui m’ont été décernées, je veux parler de la Croix de guerre et de la Presidential Unit Citation. De toute façon, je ne cherche nullement à en tirer gloire, je n’ai jamais porté ces décorations et peu
de gens savent qu’elles m’ont été décernées.

A la réflexion, j’ai compris l’utilité de ces hochets distribués en votre nom. Vous espérez qu’ils vous rapporteront quelques milliers de voix supplémentaires aux prochaines élections ! Faut-il que vous vous sentiez en mauvaise posture pour ratisser aussi large ? Ce que vous ignorez, c’est que pour les quelques vieux combattants de cette époque encore en vie, tout ce qui compte c’est d’être en paix avec leur conscience. Sachez, Monsieur le Président, que vos fausses distinctions leur sont indifférentes.

Alors, Monsieur le Président, le bout de papier que vous allez faire distribuer n’a pour moi aucune valeur et je n’en veux pas. Je n’en veux pas parce qu’il est distribué dans l’espoir de consolider une politique que je trouve néfaste. Et elle est néfaste parce que c’est une politique de division, de rejet et d’asservissement. C’est la politique du fort contre le faible, des financiers contre les citoyens. C’est la politique de la suspicion permanente. Elle commence à trop ressembler, cette politique, à celle que je partais combattre le 6 janvier 1944, à 18 ans en revêtant l’uniforme de la 2ème D.B. Pour toutes ces raisons, je ne me rendrai pas à l’invitation qui m’est faite par le maire de Saint-Ismier et je continuerai mon combat contre les forces et les hommes qui menacent notre laïcité et notre démocratie, jour après jour.

Je vous adresse, monsieur le Président, les salutations que m’impose votre fonction.

Ex-soldat de 1ère classe René HEITZ

Et René Heitz n’est pas le seul. Charles Paperon, ancien combattant et résistant, a, lui aussi, refusé de recevoir son diplôme d’honneur, estimant que le gouvernement actuel avait démantelé les valeurs du Conseil National de la Résistance (C.N.R.). Pierre Moriau, ancien combattant et résistant, a également pris la plume pour renvoyer au président de l’Assemblée nationale son diplôme d’ancien combattant, se disant écœuré par la politique du gouvernement, notamment vis-à-vis de l’immigration...

Par ailleurs, se fondant sur les valeurs et le programme « Les Jours Heureux » du Conseil National de la Résistance  (voir ici), s’est créée l’Association « Citoyens Résistants d’Hier et d’Aujourd’hui », parrainée par Stéphane Hessel, Raymond Aubrac et John Berger, qui appelle les citoyens, les élus et les gouvernants à agir selon les principes du Conseil National de la Résistance qui a défini des règles de vie commune basées sur la solidarité, l’entraide et la réussite de tous (son site).

La lecture de l’extrait du programme du C.N.R. (établi le 15 mars 1944) que nous reproduisons ci-dessous et qui concerne les mesures à appliquer sur le plan social après la libération du territoire français, montre que les valeurs générales défendues dans ce programme sont toujours autant d’actualité :

5) Afin de promouvoir les réformes indispensables :

[…]

b) Sur le plan social :

• Le droit au travail et le droit au repos, notamment par le rétablissement et l’amélioration du régime contractuel du travail.

• Un rajustement important des salaires et la garantie d’un niveau de salaire et de traitement qui assure à chaque travailleur et à sa famille la sécurité, la dignité et la possibilité d’une vie pleinement humaine.

• La garantie du pouvoir d’achat national par une politique tendant à la stabilité de la monnaie.

• La reconstitution, dans ses libertés traditionnelles, d’un syndicalisme indépendant, doté de larges pouvoirs dans l’organisation de la vie économique et sociale.

• Un plan complet de sécurité sociale, visant à assurer à tous les citoyens des moyens d’existence, dans tous les cas où ils sont incapables de se les procurer par le travail, avec gestion appartenant aux représentants des intéressés et de l’État.

• La sécurité de l’emploi, la réglementation des conditions d’embauchage et de licenciement, le rétablissement des délégués d’atelier.

• L’élévation et la sécurité du niveau de vie des travailleurs de la terre par une politique de prix agricoles rémunérateurs, améliorant et généralisant l’expérience de l’Office du blé, par une législation sociale accordant aux salariés agricoles les mêmes droits qu’aux salariés de l’industrie, par un système d’assurance contre les calamités agricoles, par l’établissement d’un juste statut du fermage et du métayage, par des facilités d’accession à la propriété pour les jeunes familles paysannes et par la réalisation d’un plan d’équipement rural.

• Une retraite permettant aux vieux travailleurs de finir dignement leurs jours.

• Le dédommagement des sinistrés et des allocations et pensions pour les victimes de la terreur fasciste.

c) Une extension des droits politiques, sociaux et économiques des populations indigènes et coloniales.

d) La possibilité effective pour tous les enfants français de bénéficier de l’instruction et d’accéder à la culture la plus développée, quelle que soit la situation de fortune de leurs parents, afin que les fonctions les plus hautes soient réellement accessibles à tous ceux qui auront les capacités requises pour les exercer et que soit ainsi promue une élite véritable, non de naissance mais de mérite, et constamment renouvelée par les apports populaires.

Si l’on se penche plus spécifiquement sur la situation sociale actuelle des personnes âgées, il faut notamment rappeler les données d’une étude française (Cambois, Laborde & Robine, 2008) qui montrent que, à 35 ans, les cadres ont une espérance de vie de 6 années de plus que les ouvriers. En outre, les ouvriers passent à la fois moins de temps sans incapacité que les cadres et vivent plus longtemps qu’eux avec des incapacités et des handicaps.

Ces données conduisent à considérer différemment la question de l’allongement de l’âge de la retraite. Comme l’indique Pascale Fautrier dans une intéressante chronique sur les manifestations s’opposant à l’allongement de l’âge de la retraite en France, cet allongement va d’abord concerner les plus pauvres, les plus usés par un métier pénible et asservissant, ceux aussi qui sont les plus susceptibles de présenter un vieillissement cérébral/cognitif problématique, comme d’ailleurs les concernerait au premier chef la réduction de la pension ou du minimum vieillesse. Cela préoccupera moins celles ou ceux qui occupent des postes intéressants et qui, en outre, ont souvent aussi un bon statut socio-économique. Pascale Fautrier ajoute que le droit à la retraite, c'est-à-dire « le droit de ne pas vivre la vie entière sous la contrainte du salariat », est attaqué, comme l’est l’état providence et le droit du travail, « par la même logique qui réclame toujours davantage de sacrifices aux salariés et toujours moins aux classes possédantes (les profits des banques continuent pendant la crise : pourquoi ne peut-on faire pour les retraites ce qu'on a fait pour les banques au bord de la faillite par leur propre faute ?) ».

Plus largement, il y a dans cette question de la retraite « le droit à une existence pleine et accomplie », avec notamment la possibilité de s’engager pour un monde différent, « tourné autour du « vivre ensemble », ce que font brillamment René Heitz, Charles Paperon, Pierre Moriau ainsi que l’Association « Citoyens Résistants d’Hier et d’Aujourd’hui ».

Charles Paperon, Co-président du comité du Finistère

de l’Association des anciens combattants de la Résistance

Cambois, E., Laborde, C., & Robine, J.-M. (2008). La « double peine » des ouvriers : plus d’années d’incapacité au sein d’une vie plus courte. Population & Sociétés, 441, 1-4.

Zuppiroli, L. (2010). La bulle universitaire. Faut-il poursuivre le rêve américain ? Lausanne : Editions d’En-Bas

A écouter aussi, la magnifique émission "Nous autres" de Zoé VARIER sur France-Inter, du vendredi 29 octobre, avec Stéphane Hessel, Charles Paperon et d’autres témoignages d’anciens résistants indignés (site sur lequel l'émission peut être téléchargée).

Dans une chronique précédente (« Pour une autre manière d’aborder les effets de la prévention sur le vieillissement cérébral »), nous avons relaté les conclusions des experts indépendants qui se sont réunis à Bethesda sous l’égide du NIH (National Institutes of Health) pour examiner la qualité des travaux ayant exploré les facteurs pouvant faire l’objet de mesures de prévention du vieillissement cérébral/cognitif problématique. 

[lien vers le rapport des experts]

La conclusion générale de ce rapport était que la qualité scientifique des données obtenues était faible et qu’il n’existait pas suffisamment d’éléments scientifiquement fondés permettant de conclure à l’efficacité de mesures de prévention visant à différer ou ralentir les difficultés cognitives liées au vieillissement cérébral (à la « maladie d’Alzheimer » ou aux « troubles cognitifs légers/MCI »). Cette conclusion négative a été largement reprise dans les médias, suscitant ainsi beaucoup de déception.

Dans notre chronique, nous avions montré en quoi certaines des conclusions des experts étaient problématiques, notamment en ce qu’elles ne remettaient pas en cause le modèle biomédical dominant et qu’elles ne prenaient pas en compte le fait que les études randomisées contrôlées  (l’étalon-or des recherches biomédicales) ne sont pas nécessairement adaptées à l’évaluation des effets bénéfiques de facteurs intervenant tout au long de la vie, effets qui sont de petite taille et cumulatifs. Nous plaidions ainsi pour un pluralisme méthodologique, permettant de prendre en compte la personne dans toute sa complexité !

Dans un commentaire récent, Flicker, Ambrose, et Kramer (2010) relatent eux-aussi le caractère par trop négatif des conclusions des experts. Ainsi, concernant les facteurs de risque vasculaires, les experts indiquaient notamment qu’il était difficile de distinguer les facteurs réellement associés à la « maladie d’Alzheimer » de ceux reliés aux démences vasculaires ou à d’autres « démences ». Comme le relèvent Flicker et al., ce constat ne tient pas compte du fait que la plus grande partie des personnes âgées présentant une « démence » montrent en fait des signes neuropathologiques multiples, y compris très fréquemment des problèmes vasculaires (voir notre chronique « Le vieillissement cérébral/cognitif problématique est associé à de multiples anomalies neuropathologiques »). Dans ce contexte la question importante est de savoir si le traitement des facteurs vasculaires conduit à une réduction du taux de « démence » et du déclin cognitif. De ce point de vue, une méta-analyse Cochrane (incluant quelques essais randomisés contrôlés) montre une réduction de 13 %, liée à l’utilisation d’antihypertenseurs, dans le taux de « démences » incidentes (McGuinness et al., 2009). Selon Flicker et al., il s’agit des éléments les plus convaincants que l’on puisse obtenir, dans la mesure où les cliniciens sont, de manière compréhensible, réticents à attribuer de façon aléatoire un placebo à des personnes âgées hypertendues (qui devraient être en grand nombre pour une telle étude), alors qu’il existe des traitements antihypertenseurs efficaces.

Concernant les facteurs de risque en lien avec le style de vie, Flicker et al. indiquent en quoi il existe au moins deux facteurs pour lesquels il existe des données convaincantes. Le premier concerne la consommation de tabac. Une étude systématique d’études de cohorte (Anstey et al., 2007) montre en effet que la consommation de tabac accroît le risque de « maladie d’Alzheimer » incidente de 1.79 (95%, CI 1.43 à 2.23). Du fait de problèmes éthiques, il est évidemment impossible d’effectuer des essais randomisés contrôlés concernant ce facteur.

Les données montrant les effets bénéfiques de l’activité physique ont également été, selon Flicker et al., trop hâtivement écartées. Ainsi, une revue récente (Hamer & Chida, 2009) a résumé les données de 14 études observationnelles (ayant inclus 27’255 participants, parmi lesquels 2’731 ont développé une « démence » ou une « maladie d’Alzheimer »). Les résultats montrent que l’activité physique réduit de risque de « démence » et de « maladie d’Alzheimer » respectivement de 28 et 45%. Une confirmation de ces données devrait être apportée par des essais randomisés, dans la mesure où l’on ne peut pas exclure que ce soient les personnes avec le meilleur état cognitif qui pratiquent le plus d’activités physiques. Idéalement, des essais évaluant l’effet d’une augmentation de l’activité physique sur la survenue d’une « démence » incidente devraient être réalisés, mais ils exigeraient le suivi d’un grand nombre de personnes, pendant une durée longue, et ils seraient dès lors très coûteux. Il faut néanmoins relever qu’un travail récent (Chang et al., 2009) a montré que l’activité physique réduisait le risque de développer une « démence », et ce 26 ans après l’évaluation des activités physiques (voir notre chronique « L’effet bénéfique d’une activité physique durant la cinquantaine sur le fonctionnement cognitif  et la présence d’une "démence" évalués 26 ans après »). En outre, il existe de très nombreuses études randomisées contrôlées (non ciblées sur la survenue d’une « démence ») qui montrent que l’activité physique est bénéfique pour différents aspects du fonctionnement cognitif (attention, fonctions exécutives, mémoire) chez les personnes âgées (voir Flicker et al, 2010, pour une brève description de ces études ; voir aussi McMorris, Tomporowski, & Audiffren, 2009).                       

Sur base des données qu’ils ont rapportées, Flicker et al. comprennent mal pourquoi les experts mandatés par le NIH ont été à ce point prudents, surtout ajoutent-ils, « dans un pays où l’audace a forme de vertu ». Il faut ajouter qu’il existe d’autres facteurs de risque pouvant faire l’objet de mesures de prévention, pour lesquels des essais randomisés contrôlés seraient bien difficile à mener, mais qui ont été identifiés par des études prospectives (parfois avec un suivi de plus de 20 ans) et dont la contribution au vieillissement cérébral/problématique fait sens : on peut citer entre autres le stress, la dépression, le régime alimentaire, les pesticides, des activités de loisirs stimulantes, la vulnérabilité sociale, etc. (nous avons consacré plusieurs de nos chroniques à ces facteurs). 

Anstey, K.J., von Sanden, C., Salim, A., O’Kearney, R. (2007). Smoking as a risk factor for Alzheimer’s disease: a meta-analysis of prospective studies. American Journal of Epidemiology, 166, 367-378.

Chang, M., Jonsson, P.V., Snaedal, J., Bjornsson, S., Saczynski, J.S., Aspelund, Th., et al. (2010). The effect of midlife physical activity on cognitive function among older adults: AGES-Reykjavik study. Journal of Gerontology A: Biological Sciences and Medical Sciences, à paraître.

Flicker, L., Ambrose, T.L., & Kramer, A.F. (2010). Why so negative about preventing cognitive decline and dementia? The jury has already come to the verdict for physical activity and smoking cessation. British Journal of Sports Medicine, à paraître.

Hamer, M., & Chida, Y. (2009). Physical activity and risk of neurodegenerative disease: a systematic review of prospective evidence. Psychological Medicine, 39, 3-11.

McGuinness, B., Todd, S., Passmore, P., & Bullock, R. (2009). Blood pressure lowering in patients without prior cerebrovascular disease for prevention of cognitive impairment and dementia. Cochrane Database Syst Rev, 4, CD004034.

McMorris, T., Tomporowski, Ph., & Audiffren, M. (2009). Exercice and cognition. Paris: Lavoisier.   

De très nombreux facteurs sont impliqués dans la survenue d’un vieillissement cérébral/cognitif problématique et différentes chroniques de ce blog en ont témoigné. Il apparaît que le fait de subir une opération chirurgicale constitue un autre de ces facteurs (Vanderweyde et al., 2010).

Un nombre croissant d’études montrent que les personnes peuvent présenter un déclin cognitif à la suite d’une chirurgie. Ce déclin se manifeste de façon bimodale. Il existe en effet un déclin cognitif  transitoire, observé dans la période qui suit immédiatement l’opération et qui affecte la mémoire, l’attention, la compréhension du langage et l’intégration sociale. Il disparaît habituellement endéans une année après la chirurgie. Ce déclin affecte environ 33% des personnes dans la période de 2 à 10 jours après l’opération. Par ailleurs, ce déclin initial prédit la survenue d’un vieillissement cérébral/cognitif problématique (une « démence ») 3 à 5 ans après la chirurgie, et ce avec un taux de conversion pouvant aller dans certaines études jusqu’à 70 % des personnes âgées de 65 ans et plus. 

Les études cliniques n’ont pas mis en évidence d’association entre la survenue ultérieure d’une « démence » et le type d’anesthésie (même si des études chez l’animal indiquent que l’anesthésie peut conduire à des modifications neuropathologiques) ou la durée de l’opération chirurgicale. Outre l’âge, d’autres facteurs de risque pour ce déclin cognitif postopératoire ont été identifiés, en particulier un faible niveau d’éducation (peut-être en lien avec une moindre réserve cognitive et/ou cérébrale) et la présence d’un diabète.

Les mécanismes responsables du déclin cognitif postopératoire sont encore mal compris et ils pourraient être différents pour le déclin immédiat et différé. De multiples facteurs ont été impliqués : inflammation, activation des récepteurs NMDA, accumulation de protéines béta-amyloïde et tau, réduction de l’immunocompétence, réponse inadaptée au stress.

Avec l’accroissement de l’espérance de vie, les interventions chirurgicales deviendront de plus en plus courantes chez les personnes âgées.  Une meilleure compréhension des effets d’une chirurgie (et de l’anesthésie qui y est associée) sur le fonctionnement cognitif et la mise en place de mesures de prévention des effets de la chirurgie et/ou de l’anesthésie sur le fonctionnement cognitif subséquent constituent clairement un enjeu de santé publique. Vanderweyde et al. plaident également, de façon plus spécifique, pour le développement d’une méthode plus rigoureuse pour codifier la fréquence et l’importance du déclin cognitif postopératoire, précoce et différé.

Vanderweyde, T., Bednar, M.M., Forman, S.A., & Wolozin, B. (2010). Iatrogenic risk factors for Alzheimer’s disease: Surgery and anesthesia. Journal of Alzheimer’s Disease, à paraître.

La prévalence du diabète de type 2 ne cesse de progresser de par le monde, y compris dans les pays en voie de développement. Le diabète de type 2 est considéré comme associé à un éventail de facteurs ou processus étiologiques non spécifiques, avec l’âge, l’obésité et le manque d’activité physique comme des facteurs de risque importants.  Par ailleurs, il a été montré que le diabète de type 2 était lié à un risque accru de déficits cognitifs (Awad et al., 2004) et de « démence » (Arvanitakis et al., 2004 ; Xu et al., 2004).

Les mécanismes par lesquels le diabète peut exacerber les difficultés cognitives des personnes âgées ne sont pas encore clairement identifiés. Le problème est complexe, dans la mesure où ces difficultés cognitives peuvent dépendre de multiples facteurs, à la fois des facteurs de comorbidité proximaux (des facteurs biologiques directement en lien avec le diabète comme, par ex., la résistance à l’insuline) et des facteurs distaux (affectifs, liés au style de vie, etc.).

Dans ce contexte, McFall et al. (2010), dans une étude transversale, ont exploré l’existence de possibles modérateurs et médiateurs des relations entre diabète de type 2 et déficits cognitifs chez les personnes âgées. Une variable modératrice est censée affecter la direction ou la force des relations entre diabète de type 2 et déficits cognitifs, alors qu’une variable médiatrice est censée rendre compte de ces relations ou d’une partie d’entre-elles.

Pour ce faire, les auteurs ont comparé deux groupes de personnes âgées (de 53 à 90 ans) : 41 personnes ayant un diabète de type 2 et 458 personnes de contrôle. Ils ont administré aux participants différents tests cognitifs évaluant la mémoire épisodique, la mémoire sémantique, le fonctionnement exécutif et la vitesse de traitement. Par ailleurs, ils ont examiné le rôle médiateur ou modérateur potentiel de 13 variables en lien avec : les réactions affectives (dépression, émotions positives et négatives), l’évaluation par la personne elle-même (subjective) de sa santé et de son impact sur la vie quotidienne (c’est-à-dire la connaissance et les croyances que la personne entretient au sujet de différents aspects de sa santé), la vitalité biologique ou santé physique (indice de masse corporelle, débit expiratoire de pointe, force de préhension, pression artérielle systolique et diastolique, équilibre et marche sous forme d’un score composite) et enfin le style de vie (activités physiques, engagement social, activités cognitives).

Après des analyses exploratoires, il est apparu que les personnes âgées présentant un diabète de type 2 obtenaient des résultats inférieurs à ceux des personnes de contrôle pour sept mesures : score composite de mémoire épisodique (mémoire de mots et de récits), deux tests exécutifs d’inhibition (Hayling et Stroop), un test exécutif de flexibilité (Color Trail Test) et trois mesures de vitesse de traitement (score composite de vitesse sémantique, score composite de temps de réaction et vitesse perceptive). Par ailleurs, six variables (dépression et émotions négatives, un score composite d’évaluation de la santé subjective, l’indice de masse corporelle, la pression artérielle systolique et le score composite de marche et d’équilibre) ont été identifiées comme sensibles aux relations entre le diabète de type 2 et plusieurs type de déficits cognitifs.

Ensuite, les analyses spécifiques de médiation ont permis d’identifier que trois facteurs (la pression artérielle systolique, le score composite de marche et d’équilibre et l’évaluation subjective de la santé) constituaient des médiateurs significatifs des relations entre diabète de type 2 et déficits cognitifs. Il est à noter que chacun de ces médiateurs était impliqué dans plusieurs mesures cognitives (concernant la vitesse de traitement, le fonctionnement exécutif et la mémoire épisodique) et que le score composite marche/équilibre était un médiateur pour les 7 mesures cognitives retenues.

En ce qui concerne les analyses de modération, aucune variable modératrice significative (affectant la force de la relation entre diabète de type 2 et déficits cognitifs) n’a été identifiée, mais néanmoins deux variables (la dépression et les émotions négatives) approchaient du seuil de signification et toutes deux impliquaient la relation entre diabète de type 2 et la vitesse de traitement.

En dépit de certaines limites (et en particulier, un échantillon de personnes avec diabète trop réduit et insuffisamment diversifié au plan socioéconomique, ainsi que le caractère transversal de la recherche empêchant d’analyser les relations temporelles entre les variables), l’intérêt de cette étude est de mettre en évidence la complexité des relations entre diabète de type 2 chez la personne âgée et les difficultés cognitives. Elle permet également d’identifier différents axes de prévention et d’intervention.

Plus spécifiquement, ce travail montre que plusieurs facteurs distaux peuvent influencer les relations entre diabète de type 2 et fonctionnement cognitif et que trois facteurs (pression artérielle systolique, évaluation subjective de la santé et score de marche et d’équilibre) constituent des médiateurs significatifs (c’est-à-dire rendent compte de façon importante) de ces relations. Les mécanismes spécifiquement impliqués dans les troubles cognitifs, pour chaque facteur médiateur, renvoient très vraisemblablement à des dimensions multiples : problèmes vasculaires, stress, motivation, intégration de processus sensoriels et cognitifs, etc. Clairement, des études futures devront s’atteler à déterminer de manière plus précise les mécanismes en jeu, notamment pour ce qui est du rôle médiateur de la marche et l’équilibre. Il s’agirait également d’explorer de façon plus approfondie le rôle modérateur possible de la dépression et des émotions négatives (et plus largement des stratégies de régulation émotionnelle). Enfin, il paraît également nécessaire d’examiner le fonctionnement cognitif, et les variables qui y sont associées, chez des personnes âgées présentant un niveau élevé d’hémoglobine glycosylée, pouvant indiquer qu’une personne a un risque accru de développer un diabète ou qu’elle remplit déjà les critères pour un tel diagnostic, sans avoir été testée cliniquement (voir Nilsson & Wahlin, 2009).          

Notons que des facteurs biologiques proximaux (en lien plus direct avec le diabète) sont également impliqués dans ces relations, comme la glycémie, la résistance à l’insuline ou la présence de micro-infarctus (Manschot et al., 2007). Des études ultérieures devraient examiner conjointement la contribution des facteurs proximaux et distaux (et de leurs interactions) aux déficits cognitifs des personnes âgées présentant un diabète de type 2.

En conclusion, cette étude de McFall et al. (2010) constitue une excellente illustration d’une approche qui aborde le vieillissement cognitif dans toute sa complexité.

Ahtiluoto, S., Polvikoski, T., Peltonen, M., Solomon, A., Tuomilheto, J., Winblad, B., et al. (2010). Diabetes, Alzheimer’s disease, and vascular dementia. Neurology, à paraître.

Arvanitakis, Z., Wilson, R.S., Bienias, J.L., Evans, D.A., & Bennett, D.A. (2004). Diabetes mellitus and risk of Alzheimer disease and decline in cognitive function. Archives of Neurology, 61, 661-666.

Awad, N., Gagnon, M., & Messier, C. (2004). The relationship between impaired glucose tolerance, type 2 diabetes, and cognitive function. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 26, 1044-1080.

Manschot, S.M., Biessels, G.J., de Valk, H., Algra, A., Rutten, G.E.H.M., van der Grond, J., et al. (2007). Metabolic and vascular determinants of impaired cognitive performance and abnormalities on brain magnetic resonance imaging in patients with type 2 diabetes. Diabetologia, 50, 2388-2397.

McFall, G.P., Geall, B.P., Fischer, A.L., Dolcos, S., & Dixon, R.A. (2010). Testing covariates of type 2 diabetes-cognition associations in older adults: Moderating or mediating effects? Neuropsychology, 24, 547-562.

Nilsson, E., & Wahlin, A. (2009). Diabetes and elevated glycosylated haemoglobin: Episodic memory and utilisation of cognitive support. European Journal of Cognitive Psychology, 21, 388-405.

Xu, W.L., Qiu, C.X., Wahlin, A., Winblad, B., & Fratiglioni, L. (2004). Diabetes mellitus and risk of dementia in the Kungsholmen project. Neurology, 63, 1181-1186. 

De nombreuses études ont suggéré que la survenue d’un vieillissement cérébral/cognitif problématique (d’une « démence ») était largement déterminée par des interactions complexes entre de multiples facteurs sociodémographiques et en lien avec les comportements de santé, le style de vie et l’environnement.

Par ailleurs, les essais pharmacologiques visant à réduire ou ralentir les manifestations de la « démence » subissent des échecs répétés, suggérant l’inadéquation globale de l’approche biomédicale réductionniste (voir, par ex., l’annonce dans le New York Times du 17 août de l’abandon par Eli Lilly & Company du développement du Semagacestat, censé réduire la production de plaques amyloïdes: il s’est en effet avéré que cette substance, plutôt que de ralentir la progression de la prétendue « maladie d’Alzheimer », était associée à une péjoration de la cognition et de la capacité à réaliser les tâches de la vie quotidienne ; http://prescriptions.blogs.nytimes.com/2010/08/17/lilly-halts-alzheimers-drug-trial/?hp).

Il apparaît ainsi de plus en plus pertinent de mettre en place des programmes de prévention, à l’échelle d’une population, dans le but de réduire et/ou de différer les expressions problématiques du vieillissement cérébral/cognitif. Il s’agit cependant d’identifier les facteurs de risque à cibler en priorité. C’est à cette question qu’une étude menée par Ritchie et al. (2010) a récemment apporté des éléments de réponse.

Ritchie et al. (2010) ont entrepris une étude prospective auprès de 1’433 personnes âgées de plus de 65 ans (âge moyen de 72.5 ans), issues de la population générale de Montpellier, afin d’identifier des facteurs de risque qui pourraient devenir des candidats pour des programmes de prévention. Un autre objectif de cette recherche était d’examiner l’impact de chacun de ces facteurs de risque sur l’incidence d’une « démence », tout en prenant en compte les autres facteurs.

Les facteurs de risque examinés appartenaient à trois catégories principales : les facteurs sociodémographiques, les facteurs cliniques et les facteurs environnementaux et en lien avec le style de vie. Pour ce qui est des facteurs sociodémographiques, ont été pris en compte l’âge, le genre, le nombre d’années d’études et l’intelligence cristallisée ou les connaissances/habiletés acquises tout au long de sa vie (évaluées par la version francophone du « National Adult Reading Test »). Concernant les facteurs cliniques, ont été examinés les éléments suivants : allèle E4 du gène de l’ApoE, traumatisme crânien, facteurs de risque vasculaires (maladie cardiaque, accident vasculaire, hypertension, hypercholestérolémie, diabète, obésité), syndrome métabolique, pulsations, anesthésies (endéans les deux ans), prise de médicaments anti-cholinergiques, dépression, asthme, infections herpétiques répétées. Enfin, les facteurs environnementaux et de style de vie suivants ont été envisagés : solitude (vivre seul/e), consommation de fruits et légumes, consommation de poisson, tabagisme actuel et consommation d’alcool/eau.

Les 1’433 personnes recrutées ont été examinées lors d’une évaluation initiale (elles ne présentaient alors ni  « démence », ni « trouble cognitif léger »), puis suivies après 2, 4 et 7 ans, via un entretien standardisé et un bilan cognitif, afin d’identifier la survenue éventuelle d’une « démence » ou d’un « trouble cognitif léger » : un total de 405 personnes ont développé soit une « démence » (31), soit un « trouble cognitif léger » (374). L’influence des facteurs de risque sur l’incidence d’un déclin cognitif a été explorée en considérant l’ensemble des personnes ayant développé une « démence » ou « un trouble cognitif léger ».

En ce qui concerne les résultats, le modèle final établi suite aux analyses statistiques a permis de retenir comme facteurs de risque ayant un impact significatif sur l’incidence d’un déclin cognitif :  l’allèle E4 du gène de l’ApoE, l’intelligence cristallisée, la dépression, la consommation de fruits et de légumes et le diabète. 

Par ailleurs, l’élimination du facteur « allèle E4 dans le gène de l’ApoE », tout en continuant à prendre en compte les 4 autres facteurs, n’amènerait qu’à une réduction de 7.1% dans l’incidence de déclin cognitif. Par contre, l’élimination du facteur « intelligence cristallisée » conduirait à la réduction la plus importante, à savoir 18.1%. Il est à noter que l’intelligence cristallisée a un impact plus important que le nombre d’années d’études, lequel n’a pas été retenu dans le modèle : comme l’indiquent les auteurs, ce résultat est probablement lié au fait que les personnes examinées ont dû interrompre leur scolarité du fait de conflits armés (Seconde Guerre mondiale, guerre d’Algérie, guerre d’Espagne). L’élimination de la dépression, du diabète et l'augmentation de la consommation de fruits/légumes amèneraient  à une réduction globale de 20.7% (la dépression amenant à elle seule à une réduction de 10.3%).

Ces résultats suggèrent clairement des pistes pour la mise en place de programmes de prévention, à l’échelle d’une population, visant à diminuer ou différer les manifestations problématiques du vieillissement cérébral/cognitif, lesquels se focaliseraient plus particulièrement sur le traitement de la dépression, l’évaluation de la résistance à l’insuline et la tolérance au glucose, mais aussi (sachant que cela nécessiterait une modification difficile du style de vie) sur des changements dans l’alimentation.

Les données montrant l’influence substantielle de l’intelligence cristallisée indiquent également l’importance qu’il y a à investir dans l’éducation (voir également notre chronique précédente « L’influence bénéfique du nombre d’années d’études sur le risque de vieillissement cérébral/cognitif problématique [de « démence »].)

Les auteurs signalent que le suivi des personnes, plus court que dans d’autres études, a peut-être conduit à sous-estimer l’influence de l’hypertension. Par ailleurs, ayant examiné une cohorte de plus de 65 ans, ils ne leur était pas possible d’estimer la durée nécessaire d’exposition à des facteurs de risque pour qu’apparaisse un déclin cognitif ou de déterminer l’âge auquel une intervention ou un programme de prévention serait le plus efficace. Plus généralement, les auteurs reconnaissent que des relations causales entre les facteurs de risque et l’incidence d’un déclin cognitif ne peuvent évidemment pas être fermement établies,

Il faut ajouter que le fait d’avoir regroupé les personnes ayant présenté une « démence » et celles ayant manifesté un « trouble cognitif léger » (« Mild Cognitive Impairment ; MCI ») n’est pas sans problème, compte tenu de la multitude de facteurs qui peuvent conduire à une performance cognitive faible (voir notre chronique « Pour en finir avec le diagnostic catégoriel de MCI »).

Enfin, différents facteurs pouvant avoir un impact important dans la survenue d’un vieillissement cérébral/cognitif plus ou moins problématique et pouvant aussi faire l’objet d’interventions, voire, pour certains, de programmes de prévention, n’ont pas été abordés dans cette étude, en particulier le stress, l’engagement dans des activités cognitives stimulantes, l’activité physique ou encore le réseau social.

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Ritchie, K., Carrière, I., Ritchie, C.W., Berr, C., Artero, S., & Ancelin, M.-L. (2010). Designing prevention programmes to reduce incidence of dementia : prospective cohort study of modifiable risk factors. British Medical Journal, doi:10.1136/bmj.c3885