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A propos des auteurs

  • Martial Van der Linden est docteur en psychologie, professeur honoraire de neuropsychologie et psychopathologie aux Universités de Genève et de Liège. Une partie de ses travaux est consacrée aux effets du vieillissement sur le fonctionnement dans la vie quotidienne, et ce, dans une perspective plurifactorielle et intégrative.
  • Anne-Claude Juillerat Van der Linden est docteure en psychologie, chargée de cours à l'Université de Genève et psychologue clinicienne spécialisée en neuropsychologie. Après 20 ans en tant que responsable à la Consultation mémoire des Hôpitaux universitaires de Genève, elle a créé et dirige la consultation "Vieillir et bien vivre" à la maison de santé Cité Générations.
  • Tous deux ont fondé en 2009 une association du nom de VIVA (Valoriser et intégrer pour vieillir autrement), qui promeut à l'échelle locale des mesures de prévention du vieillissement cérébral problématique.

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1 septembre 2010 3 01 /09 /septembre /2010 21:22

Avec une méthodologie de recherche-action participative (RAP)

 

Une étude récente (Nomura et al., 2009), menée au Japon, a adopté une approche intéressante d’intervention, destinée à des personnes ayant reçu le diagnostic de « démence légère » et à leurs proches aidants, qui combine des programmes de revalidation cognitive, de conseil et d’information, visant à optimiser la qualité de vie des personnes, les interactions familiales et l’intégration dans la communauté.

Cette étude a adopté une méthodologie connue sous le nom de recherche-action participative (RAP).  La RAP se définit par le fait de considérer les personnes comme des acteurs plutôt que comme des sujets de recherche. Elle vise à identifier des problèmes dans la pratique, à élaborer des solutions, à examiner les processus de changement et à évaluer les résultats. Elle envisage la personne ou la communauté dans son contexte, en tenant de comprendre la signification et les implications des problèmes et de leur solution pour la communauté. Les professionnels et les personnes cherchent un terrain d’entente dans la définition du problème et l’identification de l’action qui en découlera, tout en faisant preuve de réalisme dans les attentes, en fonction du contexte.

Le projet, d’une durée de 5 ans, s’est déroulé dans une petite ville rurale de 4’800 habitants (dont 32% de personnes de plus de 65 ans). Il a, en tout, impliqué 37 personnes présentant une démence légère (MMSE ≥ à 18) et 31 proches aidants, avec des effectifs variables selon les types d’intervention.

Dans un premier temps, un entretien en groupe a été entrepris avec les proches aidants, afin d’identifier les problèmes rencontrés, et ce en se focalisant sur la vie quotidienne des personnes présentant une « démence », les difficultés perçues par les proches aidants et leurs réponses à ces difficultés, ainsi que sur l’attitude des voisins envers les personnes avec « démence ». Des informations ont également été obtenues concernant l’histoire de vie des personnes, leurs loisirs et centres d’intérêt, afin d’explorer leur potentialités. Enfin, des renseignements ont été recueillis sur le diagnostic médical, le lieu de vie, la structure familiale, etc. Sur base de l’entretien de groupe, les objectifs généraux suivants ont été identifiés comme cible principale des interventions auprès des personnes avec « démence » : regagner de la confiance en soi, améliorer les relations avec les proches (la famille) et accroître l’intégration dans la communauté.

Trois sources de données ont été utilisées afin d’examiner les changements chez les personnes avec « démence » : 1. Les expressions faciales, comportements et contenus des conversations, les impressions des professionnels impliqués dans l’intervention et l’atmosphère du groupe durant les activités ; 2. Un carnet de communication a été établi, afin de noter un résumé des activités effectuées et les commentaires des proches aidants, ce carnet accompagnant la personne lors de ses retours à domicile ; 3. Une transcription des entretiens et conseils téléphoniques mensuels, ainsi que des entretiens en face à face avec les proches aidants. Des réunions intermédiaires étaient également planifiées, regroupant les professionnels et les personnes avec « démence », et un résumé de la discussion était établi pour chaque réunion.

Le programme d’intervention auprès des personnes avec « démence » s’est déroulé en trois phases :

 * Une intervention cognitive visant à optimiser la réalisation d’activités quotidiennes et, ainsi, à accroître la confiance en soi. Cette intervention a été appliquée au travers d’une activité de cuisine, laquelle met en œuvre de nombreuses habiletés cognitives, sociales et motrices. Plusieurs stratégies ont été apprises telles que organiser l’espace de travail, minimiser les distractions, organiser l’activité de façon à n’effectuer qu’une activité à la fois, agrandir les étiquettes des bouteilles d’assaisonnement, utiliser des aides externes (par ex., faire des listes) ou des indices environnementaux (par ex., placer les ustensiles à des endroits visibles), diviser la tâche principale en sous-tâches, créer des routines pour une tâche spécifique (par ex., la pratiquer dans le même contexte), adapter son rythme à ses possibilités, etc. Des indications physiques et verbales étaient discrètement fournies, à la fois pour aider la personne, mais aussi pour préserver sa fierté. Les évaluations qualitatives ont mis en évidence des progrès dans la réalisation des activités de cuisine. Plus généralement, les personnes étaient fières de participer à ce groupe d’intervention et ont accepté (ainsi que leurs proches) que des visiteurs viennent assister aux sessions : ils leur ont même concocté des menus spéciaux et ont préparé un discours en leur honneur. Il faut relever que l’intervention cognitive focalisée sur la mémoire (par ailleurs peu élaborée et peu orientée vers des buts concrets) n’a pas suscité l’intérêt des personnes avec « démence ».       

*Une intervention de groupe visant à améliorer les relations familiales et à encourager les relations amicales. Outre le carnet de communication visant à susciter des interactions avec les proches, d’autres stratégies ont été utilisées afin d’accroître les conversations : impliquer les personnes avec « démence » dans des activités familiales de cuisine adaptées à leurs connaissances, réaliser des activités impliquant des membres de la famille et pouvant susciter des échanges (par ex., faire du cerf-volant), pratiquer et améliorer les activités de la vie quotidienne comme faire des courses ou manger au restaurant, visiter des temples ou des tombes et en parler. A nouveau, les évaluations qualitatives ont mis en évidence des progrès dans les conversations au sein de la famille et une augmentation des interactions verbales, des échanges et des aides mutuelles dans les situations de groupe réunissant les personnes présentant une « démence ».

* Une intervention visant à accroître l’implication dans la communauté. Des activités donnant l’occasion aux personnes de manifester leurs habiletés au sein de la communauté, de s’exprimer en public ou encore de manipuler l’argent ont été planifiées, comme confectionner une liqueur ou vendre des produits qu’elles avaient confectionnés. Il est intéressant de relever que, à la fin du programme, deux personnes avec « démence » sont devenues les porte-parole des participants et sont intervenues pour demander des aides financières auprès des autorités locales et aussi la mise en place de programmes similaires dans chaque communauté. 

En ce qui concerne les proches aidants, des programmes d’information leur ont été administrés, visant à augmenter leurs connaissances sur la « démence », à mieux comprendre les comportements des personnes avec « démence », à les aider à exploiter au mieux les ressources sociales et à créer un réseau social de proches aidants. De plus, des conseils et soutiens leur étaient offerts sur demande, via des entretiens individuels et, à partir de la deuxième année, via des entretiens téléphoniques mensuels. Les interventions ont été soumises à un nombre assez restreint de proches aidants, mais les évaluations montrent néanmoins que les objectifs d’information ont été atteints. De plus, des analyses de cas indiquent le bénéfice tiré des conseils en face à face et par téléphone (avec une diminution graduelle des besoins d’aide en face à face). Il faut par ailleurs noter que la création d’un réseau de proches aidants ne s’est pas avérée indispensable, vraisemblablement du fait de la plus grande facilité à établir, au sein de cette petite communauté rurale réduite, des relations naturelles entre proches aidants. 

En conclusion, ce programme d’intervention n’est pas sans limites : objectifs trop généraux et trop peu individualisés, évaluations des résultats trop peu systématisées et difficultés (mentionnées par les chercheurs eux-mêmes) à analyser les différentes sources d’information, interventions cognitives non optimales et n’exploitant pas suffisamment les connaissances acquises dans le domaine, implication insuffisante des personnes avec « démence » dans l’identification des objectifs et l’évaluation du programme, prise en compte insuffisante des réactions des proches aidants quant à l’adéquation de ce programme, etc.

Néanmoins, considérée globalement, une telle approche, participative, intégrée dans la communauté (en première ligne) et centrée sur des objectifs concrets, nous paraît constituer une réponse particulièrement adaptée aux difficultés rencontrées par les personnes âgées présentant un vieillissement cérébral/cognitif problématique et par leurs proches.     

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Nomura, M., Makimoto, K., Kato, M., Shiba, T., Matsuura, C., Shigenobu, K., et al. (2009). Empowering older people with early dementia and family caregivers: A participatory action research study. International Journal of Nursing Studies, 46, 431-441.

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24 août 2010 2 24 /08 /août /2010 21:22

Depuis la fin des années 1980, nous avons été parmi les premiers à défendre la mise en place d’interventions cognitives visant à aider les personnes présentant un vieillissement cérébral/cognitif problématique (ce que nous appelions encore à l’époque une « démence » ou une « maladie d’Alzheimer ») à mener l’existence la plus autonome et la plus plaisante possible (voir Van der Linden & Seron, 1989 ; Van der Linden et al., 1991). Il s’agissait de s’éloigner d’une approche déficitaire, en considérant qu’il était possible d’optimiser le fonctionnement psychologique et social des personnes, notamment via l’exploitation de leurs capacités préservées. Ces interventions devaient être directement centrées sur les situations de la vie quotidienne et sur des objectifs concrets spécifiquement choisis en fonction des difficultés et besoins spécifiques à chaque personne (compte tenu de l’importante hétérogénéité des difficultés cognitives et socio-émotionnelles pouvant être observées chez les personnes présentant un vieillissement cérébral/cognitif problématique).

    

Depuis, d’autres cliniciens ont défendu la même approche (voir en particulier Clare, 2008) et un nombre croissant d’études ont été entreprises, visant à montrer l’efficacité de différents types d’interventions cognitives.

La mise en place de ces interventions apparaît encore plus pertinente du fait que les intervenants dans le domaine du vieillissement cérébral/cognitif sont de plus en plus amenés à rencontrer des personnes âgées présentant des difficultés cognitives moins importantes, ainsi que des personnes autour de la soixantaine, voire de la cinquantaine, parfois encore professionnellement actives, et qui, du fait de leurs difficultés cognitives, sont particulièrement en attente d’une aide psychologique leur permettant d’interagir au mieux avec leur environnement (voir Juillerat et al., 2000 ; Van der Linden, Juillerat, & Adam, 2003 ; Van der Linden & Juillerat, 2004, Van der Linden, Juillerat & Delbeuck, 2004). Plus que jamais, il apparaît que l’intervention doit être conçue en considérant les personnes comme des participants responsables et capables, dans certains cas, de mettre elles-mêmes en place les moyens d’optimisation, d’exprimer leurs besoins et préférences, et de prendre des décisions relatives aux interventions. Néanmoins, l’aide des proches peut également s’avérer d’un grand intérêt et peut se concevoir à plusieurs niveaux : adapter l’environnement physique de la personne, l’aider à utiliser les aides externes, les facteurs d’optimisation et les capacités préservées, choisir les bonnes conditions d’interaction ou encore favoriser le maintien d’une bonne image de soi.

Il existe de nombreuses données, issues d’études de groupes ou d’études de cas, suggérant que les interventions cognitives individualisées et centrées sur les activités de la vie quotidienne puissent être bénéfiques pour la qualité de vie des personnes (voir Adam, Van der Linden, Juillerat, & Salmon, 2003 ; Lekeu, Wojtasik, Van der Linden, & Salmon, 2002 ; Clare, 2008 ; Van der Linden et al., 2003 ; Buschert, Bodke, & Hampel, 2010).  

Dans un travail récent, Clare et al. (2010) ont entrepris une étude visant à montrer l’efficacité clinique d’une approche de revalidation cognitive personnalisée, et ce en adoptant une procédure contrôlée randomisée en simple aveugle. Soixante-neuf personnes ayant reçu le diagnostic de « maladie d’Alzheimer » ou de « démence mixte (vasculaire et de type maladie d’Alzheimer) » ont participé à cette recherche. Elles avaient toutes un score au MMSE supérieur à 18 et recevaient une dose stable de médicament inhibiteur de l’acétylcholinestérase.

Ces personnes ont été aléatoirement réparties dans une condition sans intervention, une condition « placebo » (de thérapie individuelle de relaxation) et une condition de revalidation cognitive individualisée. La revalidation cognitive comportait 8 séances individuelles d’une heure par semaine. Les interventions étaient focalisées sur des buts pertinents pour la personne, tels que apprendre à utiliser un téléphone portable, se souvenir de noms de personnes, maintenir sa concentration durant des tâches culinaires, etc., et impliquaient des aides et stratégies concrètes, des techniques d’apprentissage de nouvelles informations (en utilisant comme exemple la technique d’apprentissage nom-visage), des exercices de maintien de l’attention et de la concentration, ainsi que des techniques de gestion du stress. Les participants étaient encouragés à travailler les objectifs choisis entre les sessions d’intervention. En outre, les proches aidants (pour une partie seulement des participants) étaient invités aux 15 dernières minutes de chaque session afin d’appuyer l’implémentation des stratégies et des aides dans la vie quotidienne.   

Les évaluations initiales, post-intervention et en suivi après 6 mois ont été effectuées par une personne qui ne connaissait pas la condition d’appartenance des participants (sans intervention, relaxation et revalidation cognitive). Ces évaluations pré- et post-intervention étaient notamment menées au moyen de la « Canadian Occupational Performance Measure », dans laquelle les participants doivent identifier 5 buts pertinents pour eux-mêmes, dans différents domaines de leur vie quotidienne, et évaluer leur performance et leur niveau de satisfaction par rapport à ces différents buts. En ce qui concerne les personnes de la condition de revalidation cognitive, un ou deux buts parmi les 5 identifiés ont fait l’objet de la revalidation. Différents tests neuropsychologiques ont également été utilisés dans ces évaluations, ainsi que des échelles d’anxiété/dépression, de qualité de vie et de tension supportée par le proche aidant.

Les résultats principaux de cette étude montrent que les personnes ayant reçu la revalidation cognitive présentent une amélioration significative dans les évaluations de performance et de satisfaction par rapport aux buts personnels, alors qu’aucun changement n’est observé chez les participants des deux autres conditions. Relevons que cette amélioration est cliniquement assez modeste, mais il faut rappeler que le score porte sur 5 buts identifiés, dont un ou deux seulement ont été spécifiquement travaillés durant la revalidation cognitive. Il faut en outre noter que l’effet bénéfique de la revalidation cognitive sur l’évaluation de la performance par rapport aux buts spécifiquement travaillés est plus important chez les participants ayant reçu le soutien d’un proche aidant. Par ailleurs, les proches aidants des participants attribués aux conditions « revalidation cognitive » et « relaxation » ont évalué leur qualité de vie, dans le domaine des relations sociales, comme meilleure que les proches aidants des participants sans intervention. Dans le suivi à 6 mois, les participants ayant reçu la revalidation cognitive évaluaient leur performance mnésique plus positivement que les participants de la condition sans intervention. Notons enfin que, sur un sous-ensemble de participants, un effet significatif de la revalidation cognitive a été observé en IRMf, avec une augmentation d’activité cérébrale, uniquement chez les participants ayant reçu la revalidation cognitive, dans les régions classiquement associées à la réalisation d’une tâche d’apprentissage d’associations nom-visage.

Dans l’ensemble, cette étude, réalisée selon une méthodologie rigoureuse, confirme l’intérêt d’une revalidation cognitive individualisée et centrée sur des buts concrets et pertinents par rapport à la vie quotidienne des personnes. L’intérêt de la recherche de Clare et al. est d’avoir adopté une procédure d’évaluation dite « clinométrique », permettant d’évaluer l’efficacité d’interventions dont le contenu peut différer d’une personne à l’autre. Néanmoins, du fait même des contraintes liées à la mise en place d’une étude randomisée contrôlée, cette étude a proposé une intervention brève, ce qui peut expliquer des bénéfices assez réduits et peu de maintien à long terme. Par ailleurs, on ne dispose que de peu de détails sur la nature des interventions individualisées. Enfin, les informations fournies par les outils d’évaluation sélectionnés sont qualitativement assez pauvres.

Des études ultérieures doivent impérativement être menées afin de poursuivre l’exploration de l’efficacité des interventions cognitives individualisées chez les personnes présentant un vieillissement cérébral/cognitif problématique. Nous pensons que ces études devraient pouvoir adopter une pluralité de méthodes et s’affranchir de la contrainte excessive que représente le dogme biomédical de l’étude randomisée contrôlée. Des informations intéressantes et plus riches peuvent ainsi être obtenues via des études en cas unique, méthodologiquement rigoureuses (voir Tate et al., 2008 ), et même via des études qualitatives.           

A la Consultation Mémoire des Hôpitaux Universitaires de Genève, nous menons actuellement une approche d’intervention cognitive qui combine à la fois des interventions individualisées, taillées sur mesure en fonctions des difficultés et besoins particuliers de chaque personne, et un programme d’interventions commun à plusieurs personnes et visant un accroissement des ressources de traitement, ainsi que l’apprentissage de stratégies générales pouvant être utilisées dans la vie quotidienne afin d’optimiser l’apprentissage de nouvelles informations et la réalisation effective des intentions. Les premiers résultats obtenus sont encourageants et indiquent l’intérêt d’une telle approche.

 

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Adam, S., Van der Linden, M., Juillerat, A.C., & Salmon, E. (2000). The cognitive management of daily life activities in patients with mild to moderate Alzheimer’s disease in a day care centre: A case report. Neuropsychological Rehabilitation, 10, 485-509.

Clare, L. (2008). Neuropsychological rehabilitation and people with dementia. A modular handbook. Hove: Psychology Press.

Clare, L., Linden, D.E.J., Woods, R.T., Evans, S., J., Parkinson, C.H., van Paaschen, J. et al., (2010). Goal-oriented cognitive rehabilitation for people with early-stage Alzheimer Disease: A single-blind randomized controlled trial of efficacy. American Journal of Geriatric Psychiatry, à paraître.

Juillerat, A.-C., Van der Linden, M., Seron, X., & Adam, S. (2000). La prise en charge des patients Alzheimer au stade débutant. In X. Seron & M. Van der Linden (Eds.), Traité de Neuropsychologie Clinique, Tome 2. Marseille : Solal (pp. 269-289).

Lekeu, F., Wojtasik, V., Van der Linden, M., & Salmon, E. (2002). Training early Alzheimer patients to use a mobile phone. Acta Neurologica Belgica, 102, 114-121.

Tate, R.L., Mcdonald, S., Perdices, M.,  Toghere., L., Schultz, R., & Savage, S. (2008). Rating the methodological quality of single-subject designs and n-of-1 trials: Introducing the Single-Case Experimental Design (SCED) Scale. Neuropsychological Rehabilitation, 18, 385-401.

Van der Linden, M., & Seron, X. (1989). Prise en charge des troubles cognitifs. In B. Michel & O. Guard (Eds.), La maladie d'Alzheimer. Paris: McGraw-Hill (pp. 289-303).

Van der Linden, M., Ansay, C., Calicis, F., Jacquemin, A., Schils, J.P., Seron, X., & Wijns, Ch. (1991). Prise en charge des déficits cognitifs dans la démence d'Alzheimer. In M. Habib, Y. Joanette et M. Puel (Eds.), Démences et syndromes démentiels: Approche neuropsychologique. Paris : Masson (pp. 253-262).

Van der Linden, M., & Juillerat, A.-C. (2004). La revalidation neuropsychologique dans la maladie d’Alzheimer à un stade précoce : Principes, méthodes et perspectives. Revue Neurologique, 160, 64-70.

Van der Linden, M., Juillerat, A.-C., & Adam, S. (2003). Cognitive intervention. In R. Mulligan, M. Van der Linden, & A.C. Juillerat (Eds.), The clinical management of early Alzheimer’s disease. Mahwah, New Jersey: Erlbaum (pp. 169-233).

Van der Linden, M., Juillerat, A.C., & Delbeuck, X. (2004). Cognitive rehabilitation in mild cognitive impairment and prodromal Alzheimer’s disease. In S. Gauthier, Ph. Scheltens, & J. Cummings (Eds.), Alzheimer’s disease and related disorders Annual 2004. London: Martin Dunitz Limited (pp. 81-96).

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27 juillet 2010 2 27 /07 /juillet /2010 23:18

De nombreux facteurs sociaux ont été associés au fonctionnement cognitif des personnes âgées. Cependant, le plus souvent, les recherches ont envisagé les facteurs sociaux de façon isolée, ce qui ne permet pas d’aborder de façon globale la complexité des situations sociales des personnes âgées.

Dans ce contexte, deux études récentes (Lee et al., 2010 ; Andrews & Lockwood, 2010) ont examiné dans quelle mesure respectivement le statut socio-économique des personnes âgées (évalué par un score combinant plusieurs dimensions) et la vulnérabilité sociale (définie par un indice fondé sur de nombreux facteurs sociaux) étaient associés à un fonctionnement cognitif faible ou à un déclin cognitif.

L’étude de Lee et al. (2010)

Les auteurs ont exploré, en Corée, un échantillon représentatif de 4’155 personnes âgées de 65 ans et plus, issues de la communauté. Le fonctionnement cognitif des participants a été évalué au moyen d’une version coréenne du Mini-Mental State Examination (un fonctionnement cognitif « déficitaire » étant défini par un score inférieur de plus de deux écart-type par rapport à la moyenne du groupe de référence). Par ailleurs, le risque socio-économique a été déterminé en élaborant un score (de 1 à 4) additionnant le nombre de risques socio-économiques relatifs aux quatre dimensions évaluées : le niveau d’éducation (le niveau scolaire atteint), le revenu (le revenu du ménage en prenant en compte la taille du ménage), la richesse (capital moins dettes) et le métier (actuel ou récent ). Le risque socio-économique était défini comme le niveau le plus bas dans l’échelle des niveaux établie pour chaque dimension évaluée : le niveau d’éducation (niveau le plus bas : niveau élémentaire), le revenu (niveau le plus bas : quartile inférieur), la richesse (niveau le plus bas : quartile inférieur) et le métier (niveau le plus bas : sans emploi). Il faut relever que la prévalence de risques socio-économiques était nettement plus élevée chez les femmes que chez les hommes. 

Après avoir contrôlé l’influence de l’âge, du statut marital, de la consommation de tabac et d’alcool, de l’activité physique, de la dépression et de plusieurs facteurs de santé (hypertension, diabète, maladies cardiaques), les résultats ont montré que le score combiné de risques socio-économiques était significativement associé à un fonctionnement cognitif « déficitaire ».

Par ailleurs, un gradient de risques socio-économiques a été mis en évidence : en effet, en comparaison avec ceux des personnes sans risque socio-économique, les risques relatifs approchés (« odd ratios ») étaient chez les hommes de 1.3 (1 risque), 2.4 (2 risques), 3.4 (3 risques) et 7.7 (4 risques) et chez les femmes de 1.7 (1 risque), 2.8 (2 risques), 3.5 (3 risques) et 5,4 (4 risques).

En ce qui concerne les facteurs de risque socio-économiques individuels, le revenu et la profession étaient significativement associés au fonctionnement cognitif « déficitaire » chez les hommes, alors que les quatre facteurs de risque étaient indépendamment associés au fonctionnement cognitif « déficitaire » chez les femmes. 

L’étude de Andrews & Rockwood (2010)

Les auteurs ont suivi, pendant une période de 5 ans, 2’468 personnes canadiennes, âgées de 70 ans et plus, et issues de la communauté. Ils ont utilisé un indice de vulnérabilité sociale incorporant 40 variables sociales (relatives aux domaines suivants : statut socio-économique, capacités langagières, situation de vie, soutien social, engagement dans des activités de loisirs et maîtrise des relations sociales). Pour chacune des 40 variables, un score de 1 ou de 0 était établi selon qu’il y avait ou non un problème relatif à la variable en question. Pour certaines analyses, les scores ont été scindés afin d’établir les catégories suivantes : vulnérabilité sociale élevée, intermédiaire et basse.

Le fonctionnement cognitif était évalué au moyen du Modified Mini-Mental Examination (3MS ; Teng & Chui, 1987), lequel apprécie différents aspects du fonctionnement cognitif (mémoire, fonctions exécutives, attention, langage, orientation) et permet d’établir un score allant de 0 à 100. Le déclin cognitif était défini par une diminution de 5 points et plus au 3MS, diminution considérée par Andrew et Rockwood (2008) comme cliniquement significative, sur base d’une analyse de tailles d’effet et d’autres types de critères.

Le score moyen de vulnérabilité sociale lors de l’évaluation initiale était de 9.9 problèmes (sur 40). Le score médian au 3MS était quant à lui de 88 et le score médian de changement cognitif au 3MS à 5 ans était de -1.  Par ailleurs, 743 des personnes âgées (30%) montraient un déclin égal ou supérieur à 5 au 3MS.

Après avoir contrôlé l’influence de l’âge, du genre, de la fragilité physique et fonctionnelle (évaluée par un indice conçu de manière similaire à celui mesurant la vulnérabilité sociale) et du score au 3MS lors de l’évaluation initiale, les analyses montrent que chaque problème social supplémentaire est associé à un risque accru de 3 % de déclin cognitif.

De plus, les personnes avec une vulnérabilité sociale élevée ont un risque accru de 36% de présenter un déclin cognitif, par comparaison aux personnes ayant une vulnérabilité sociale basse.

Enfin, des analyses statistiques particulières (de reconstruction de l’indice de vulnérabilité sociale en laissant chaque fois de côté une des 40 variables) ont montré que l’association entre le déclin cognitif et l’indice de vulnérabilité sociale n’était pas due à l’inclusion de l’un ou l’autre item spécifique. Quand ces analyses ont été réalisées, non plus sur base des items spécifiques, mais en fonction des domaines de vulnérabilité sociale (statut socio-économique, capacités langagières, situation de vie, soutien social, engagement dans des activités de loisirs et maîtrise des relations sociales), il est apparu que les domaines « statut socio-économique » et « engagement dans des activités de loisirs » n’étaient plus significativement associés au déclin cognitif quand l’influence de la fragilité physique et fonctionnelle était contrôlée: ces résultats indiquent donc l’existence d’une confusion entre ces deux domaines sociaux et la fragilité.

En conclusion

Ces deux études ne sont pas exemptes de limites, notamment en ce qui concerne l’évaluation non optimale du fonctionnement cognitif dans les deux études, un design transversal dans l’étude de Lee et al. et un relatif flou conceptuel concernant les domaines de vulnérabilité sociale évalués dans l’étude Andrews et Rockwood. Plus fondamentalement, il manque à ces deux recherches un cadre théorique clair qui permettrait de déterminer des facettes sociales plus précises, de faire des hypothèses quant à leur contribution spécifique au vieillissement cérébral/cognitif problématique et d’envisager les relations qu’entretiennent les différentes variables sociales et d’autres variables (comme, par exemple, la fragilité physique et fonctionnelle), ainsi que la nature de ces relations. 

En dépit de ces limites, les résultats de ces recherches constituent un encouragement clair à explorer plus avant la contribution des variables sociales (dans toute leur complexité) au vieillissement cérébral/cognitif. Les données existantes suggèrent dès à présent que viser à l’optimisation du vieillissement cérébral/cognitif implique aussi de lutter contre les inégalités sociales.

Soutenir une autre manière d’aborder le vieillissement cérébral/cognitif, c’est aussi s’engager pour un autre type de société !

 

alteragisme.jpg 

Andrew, M.K. & Rockwood, K. (2010). Social vulnerability predicts cognitive decline in a prospective cohort of older Canadians. Alzheimer’s & Dementia, 6, 319-325.

Andrew, M.K. & Rockwood, K.A. (2008). 5 point change in Modified Mini Mental State Examination was clinically meaningful in community-dwelling elderly people. Journal of Clinical Epidemiology, 61, 827-831.

Lee, Y., Back, J.H., Kim, J., & Byeon, H. (2010). Multiple socioeconomic risks and cognitive impairment in older adults. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders, 29, 523-529.

Teng, E.L., & Chui, H.C. (1987). The modified mini-mental state (3MS) examination. Journal of Clinical Psychiatry, 48, 314-318.

 

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21 juillet 2010 3 21 /07 /juillet /2010 23:59

Nous avons vu dans une chronique précédente (« Quand une absence d’effet bénéfique d’un plan de soin destiné à des personnes ayant reçu le diagnostic de soi-disant « maladie d’Alzheimer n’étonne pas… ») qu’un plan français de Soin et d’Aide destiné aux personnes âgées ayant reçu un diagnostic de « maladie d’Alzheimer » et administré via des Cliniques de la Mémoire spécialisées ne s’était pas avéré efficace (Nourhashemi et al., 2010).

Nous avons suggéré trois raisons principales à cette absence d’efficacité : 1. Ce plan s’inscrit dans une démarche majoritairement pathologisante et focalisée sur les déficits. 2. Il vise à implanter concrètement des changements dans le fonctionnement quotidien des personnes âgées ayant un vieillissement problématique et de leurs proches aidants (souvent aussi des personnes âgées), essentiellement sur la base de conseils transmis verbalement et éventuellement par écrit et donc sans accompagnement régulier au quotidien. 3. Il ne comporte aucune proposition d’intervention spécifique visant à optimiser le fonctionnement cognitif et socio-émotionnel dans la vie quotidienne des personnes présentant un vieillissement problématique, au-delà de conseils et principes généraux, souvent assez vagues, concernant les troubles du comportement

 

Les résultats de l’étude de Nourhashemi et al. conduisent à s’interroger sur l’adéquation des Cliniques de la Mémoire spécialisées pour le suivi des personnes, dès lors qu’un diagnostic a été posé (voir Melis et al., 2009). Aider les personnes âgées présentant un vieillissement problématique et leurs proches, dans une perspective de soutien, de prévention (dans le but de ralentir ou différer des problèmes plus importants) et d’interventions psychologiques et sociales (visant à optimiser la qualité de vie et le sentiment d’identité), nécessite à la fois une grande disponibilité et une très bonne connaissance des personnes âgées (de leurs aspirations, craintes et croyances), de leur milieu de vie (familial et social) et des structures locales aptes à leur offrir de l’aide ou des possibilités d’engagement dans la communauté. Cette disponibilité et cette connaissance du terrain devraient être plus aisément obtenues via des structures de soins primaires, ancrées dans la communauté, plutôt que par des structures spécialisées (de soins secondaires).  

 

Plus généralement, dans une approche du vieillissement cérébral qui s’affranchit des catégories pathologisantes (telles que la soi-disant « maladie d’Alzheimer »), on peut même se demander dans quelle mesure l’évaluation elle-même (le diagnostic) des aspects problématiques du vieillissement cérébral nécessite d’avoir recours automatiquement à une consultation spécialisée, le plus souvent organisée dans un contexte hospitalier et, dès lors, susceptible d’être perçue comme menaçante et stigmatisante. En effet, une autre approche de l’évaluation et du diagnostic, très différente de la démarche biomédicale et pathologisante classique, est possible, une approche qui s’intégrerait facilement au sein d’une structure de soins primaires.

 

Plutôt que d’aller à la recherche d’un hypothétique diagnostic de « maladie d’Alzheimer » ou d’une autre maladie neurodégénérative (processus dont on a vu la faible validité ; voir notre chronique « Le diagnostic de la prétendue "maladie d’Alzheimer" repose-t-il sur des critères valides ? »), la démarche consisterait à informer la personne qui présente un vieillissement cognitif problématique qu’elle a effectivement des difficultés cognitives dans certains domaines, que le vieillissement s’accompagne inévitablement de difficultés cognitives et que cela fait partie de l’aventure humaine, et que même si elle a plus de difficultés que d’autres personnes âgées, elle a aussi des capacités préservées. Elle serait en outre informée du fait que l’évolution de ses difficultés n’est pas prévisible, qu’il existe de grandes différences interindividuelles dans cette évolution et que ses difficultés et leur évolution sont déterminées par des facteurs multiples (environnementaux, sociaux, psychologiques, biologiques...). On lui indiquerait en outre que l’on peut encore bien vivre avec des difficultés cognitives et avoir une place et un rôle dans la société, qu’il existe différentes démarches susceptibles de ralentir et d'atténuer l’impact des difficultés cognitives, qu’une de ces démarches est de rester partie prenante dans la société et de continuer à s’engager utilement en fonction de ses moyens. On lui dirait enfin qu’il n’existe pas et n’existera pas de médicament miracle et, donc, qu’elle doit laisser au médicament la place qu’elle souhaite lui donner en ayant connaissance de ses mérites réels et de ses effets secondaires…

 

Faut-il réellement, pour une telle approche, passer par des structures spécialisées, en sachant en outre que les examens médicaux visant à identifier des marqueurs biologiques de la prétendue « maladie d’Alzheimer » ou de ses « manifestations précoces » (MCI) sont également d’une faible validité et que les bénéfices que peuvent en tirer les personnes âgées sont globalement inexistants ? Il faut par ailleurs noter que l’impact réel des difficultés cognitives sur l’autonomie et la qualité de vie sera indéniablement mieux identifié par quelqu’un qui connaît bien la personne âgée et son milieu, et qui a l’occasion de l’observer en situation, que par le seul intermédiaire de tests cognitifs. 

En d’autres termes, la mise en place d’un réseau de Cliniques de la Mémoire spécialisées, établies dans un contexte hospitalier, constitue-t-elle une stratégie pertinente, ou ne faudrait-il pas plutôt changer de politique afin d’offrir aux personnes âgées présentant un vieillissement cérébral problématique, ainsi qu’à leurs proches, des possibilités d’évaluation, de conseils, d’interventions et de suivi au sein même de leur milieu de vie, c’est-à-dire dans des structures de soins primaires ? 

 

Un débat sur cette question a récemment vu le jour en Angleterre dans le cadre du plan stratégique (« National Dementia Strategy ») publié en février 2009. Plusieurs personnes ont en effet contesté la nécessité d’adresser automatiquement les personnes âgées présentant des difficultés cognitives à des structures spécialisées en milieu hospitalier (soins de santé secondaires) et ont plaidé pour la mise en place de structures de soins primaires, insérées dans les communautés locales et accordant un rôle essentiel aux médecins généralistes  (Greaves & Jolley, 2010 ; voir également Illife et al., 2009 ; Robinson et al., 2010).

 

Il existe dès à présent en Angleterre quelques expériences de cliniques de la mémoire en contexte de soins primaires,  dans lesquelles les médecins généralistes jouent un rôle clé (comme, par ex., la « Gnosall Memory Clinic » ; Greenings et al., 2010). La « Gnosall Memory Clinic » emploie des médecins généralistes, des infirmiers/infirmières, un physiothérapeute et un travailleur social associé à la structure (relevons toutefois ici l’absence de psychologues…). Un clinicien de liaison est identifié, qui a pour fonction de compléter les informations et d’établir les liens bidirectionnels et continus entre la clinique, la personne âgée, ses proches et les professionnels. Les objectifs de cette structure sont d’identifier les aspects problématiques du vieillissement cérébral, d’améliorer la santé générale des personnes âgées, ainsi que de minimiser l’évolution des problèmes et donc de fournir avis, conseils et soutien. Cette structure peut, si nécessaire, faire appel à un service de psychiatrie de référence (plus spécifiquement un membre de l’unité de santé mentale communautaire ou un consultant en psychiatrie gériatrique). Un spécialiste en psychiatrie gériatrique intervient ponctuellement (une séance par mois) au sein de la Clinique de la Mémoire et est par ailleurs accessible par téléphone ou par courriel.

 

De manière plus générale, les initiateurs de cette « Gnosall Memory Clinic » proposent la mise en place d’une organisation en trois niveaux (Jolley et al., 2010) : d'abord les Cliniques de Mémoire en contexte de soins primaires ; un niveau secondaire sous forme d’une Unité Mémoire (située, par ex., dans un service de psychiatrie gériatrique), composée de cliniciens spécialisés, dont la fonction serait de diffuser les connaissances (sur les difficultés cognitives, la « démence », etc.) au sein des Cliniques de la Mémoire et, surtout, d’interagir avec les membres de ces cliniques pour des situations difficiles ; enfin, une structure tertiaire (régionale), encore plus spécialisée, en milieu universitaire, qui interviendrait dans des situations particulièrement difficiles et qui contribuerait aussi à la diffusion des connaissances.

Le « Croydon Memory Service » (voir Banrjee et al, 2007 ; Willis et al., 2009) constitue un autre type de structure d’évaluation et d’intervention pour les personnes présentant une « démence » légère à modérée, insérée dans le système local (primaire) de soins. Il s’agit d’une équipe multidisciplinaire composée d’un psychologue clinicien (responsable de l’équipe), d’une infirmière clinique spécialisée dans le domaine de la « démence », d’un psychiatre, d’un gestionnaire de cas, d’une assistante sociale (et aussi d’un administrateur et d’un assistant psychologue). Chacun des membres de l’équipe (indépendamment de sa profession) est formé pour effectuer les activités d’évaluation, de diagnostic et d’intervention. L’évaluation initiale s’effectue autant que possible au domicile des personnes. L’équipe établit conjointement le diagnostic et le plan d’intervention. Les interventions incluent le feedback concernant le diagnostic aux personnes âgées et aux professionnels, des interventions psychologiques individuelles et de groupe (y compris cognitives), la médication, les interventions pharmacologiques et non pharmacologiques visant les problèmes comportementaux, ainsi qu'une aide pour l’accès aux services sociaux (centre de jour, aide à domicile, etc.) et aux associations de bénévoles. Il faut noter que l’équipe est directement intégrée aux services sociaux, ce qui permet une transmission aisée et rapide des informations. Le « Croydon Memory Service » reçoit les demandes d’évaluation et d’intervention via des médecins généralistes, ainsi que par le biais d’autres professionnels/services de santé (y compris des structures d’hébergement de personnes âgées). 

Les protagonistes de ces deux expériences anglaises, menées en contexte de soins primaires, rapportent des résultats probants concernant notamment l’acceptation par les personnes âgées, la disponibilité des intervenants, la clarté de la communication, la déstigmatisation et le suivi à long terme (voir Greenings et al., 2009 ; Banerjee et al., 2007 ; Willis et al., 2010). On ne dispose cependant pas, actuellement, de données suffisantes permettant d’évaluer de façon précise l’efficacité de ce type de structures (selon les options différentes que représentent la « Gnosall Memory Clinic » et le « Croydon Memory Service »), par rapport à d’autres structures, comme les Cliniques de la Mémoire spécialisées. Néanmoins, le débat mériterait d’être mené dans les pays francophones et des initiatives innovantes devraient pouvoir être mises en place et évaluées sur différents plans. L’intégration possible de ces structures nouvelles dans des organisations telles que les Maisons Médicales, Maisons de Santé, réseaux de santé (type HMO) ou cabinets de groupe devrait également être envisagée.

Il faut noter que ces expériences anglaises, même si elles ont le souci de ne pas pathologiser à outrance, de ne pas stigmatiser, de se centrer davantage sur la personne et ses capacités préservées et d’ancrer leur pratique dans la communauté, s’inscrivent néanmoins encore dans la perspective biomédicale dominante. Il s’agirait de réfléchir aux caractéristiques des structures qui pourraient être mises en place dans la perspective différente que nous soutenons, ainsi d’ailleurs qu’au type de formation qu’il serait nécessaire de proposer aux intervenants de telles structures. Nous considérons en tout cas que des psychologues devraient y jouer un rôle important, en lien étroit avec les médecins généralistes, assistants sociaux et autres protagonistes.

Commentant les propositions de Greaves et Jolley (2010) d’accroître le rôle des soins de santé primaires dans le domaine de la « démence », Iliffe (2010) indique en quoi le plan stratégique anglais (« National Dementia Strategy ») a été façonné sous l’influence de groupes de pression divers (médias, politiciens, médecins spécialistes, firmes pharmaceutiques, association Alzheimer) ayant chacun un intérêt direct à promouvoir une approche alarmiste, spécialisée et biomédicale du vieillissement cérébral. On pourrait vraisemblablement en dire autant du plan de Soin et d’Aide pour la « maladie d’Alzheimer » initié par le gouvernement français dès 2001 et aménagé par la suite. Plus généralement, il apparaît que des initiatives nouvelles, plus proches des besoins réels des personnes âgées, devront s’affranchir du pouvoir et intérêts des « Alzheimérologues » (voir notre chronique « Pas d’Alzheimérologues, mais des personnes, y compris des psychologues, capables de prendre en compte la complexité du vieillissement cérébral, dans ses différentes dimensions ») et de ce que Whitehouse et Georges  appellent l’ «Empire Alzheimer». 

cliniques_memoire.jpg

Banerjee, S., Willis, R., Matthews, D., Contell, F., Chan, J., & Murray, J. (2007). Improving the quality of care for mild to moderate dementia: an evaluation of the Croydon Memory Service Model. International Journal of Geriatric Psychiatry, 22, 782-788.

Greaves, I., & Jolley, D. (2010). National Dementia Strategy: well intentioned – but how well founded and how well directed? British Journal of General Practice, 60, 572, 193-198.

Greenings, L., Greaves, I., Greaves, N., & Jolley, D. (2009). Positive thinking on memory problems and dementia in primary care: Gnosall Memory Clinic. Community Practitioner, 18, 26-29.

Iliffe, S. (2010). National Dementia Strategy.  British Journal of General Practice, 60, 574, 193-198.

Iliffe, S., Robinson, L., Brayne, C., Goodman, C., Rait, G., Manthorpe, J., Ashley, P., and the DeNDRoN Primary Care Clinical Studies Group. (2009). Primary care and dementia: 1. Diagnosis, screening and disclosure. International Journal of Geriatric Psychiatry, 24, 895-901.

Jolley, D., Greaves, I., Greaves, N., & Greening, L. (2010). Three tiers for a comprehensive regional memory service. Journal of Dementia Care, 18, 26-29.

Robinson, L., Iliffe, S., Brayne, C., Goodman, C., Rait, G., Manthorpe, J., Ashley, P., Moniz-Cook, E., and the DeNDRoN Primary Care Clinical Studies Group (2010). Primary care and dementia: 1. Long-term care at home: psychosocial interventions, information provision, care support and case management. International Journal of Geriatric Psychiatry, 25, 657-664.

Willis, R., Chan, J., Murray, J., Matthews, D., & Banerjee, S. (2009). People with dementia and their family carer’s satisfaction with a memory service: A qualitative evaluation generating quality indicators for dementia care. Journal of Mental Health, 18, 26-37.

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19 juin 2010 6 19 /06 /juin /2010 19:14

Nourhashemi et al. (2010) ont réalisé une étude visant à examiner l’efficacité d’un plan spécifique de soin sur le déclin fonctionnel de personnes ayant reçu le diagnostic de « maladie d’Alzheimer » légère à modérée. Ce plan  a été développé par un groupe de travail multidisciplinaire comprenant des neurologues, gériatres, psychiatres et médecins généralistes, dans le cadre du premier plan d’action pour la « maladie d’Alzheimer » élaboré par le gouvernement français en 2001. On relèvera dès à présent l’absence criante de psychologues, mais aussi d’assistants sociaux et autres intervenants à domicile, même si le groupe de travail a pris en compte les avis de l’Association France Alzheimer et de représentants des secteurs médicaux et sociaux, ainsi que d’équipes de soin.

 

Ce plan dit « de Soin et d’Aide » a été appliqué dans le cadre de cliniques de la mémoire. Il implique deux consultations standardisées annuelles (tous les 6 mois) menées auprès des personnes âgées et de leurs proches aidants, ainsi que des protocoles de gestion des problèmes à mettre en place si nécessaire. Cette recherche a inclus 1131 patients: 574 patients issus de 26 cliniques de mémoire ayant appliqué le plan et 557 patients issus de 24 cliniques de la mémoire ayant adopté une pratique habituelle (un diagnostic sans suivi systématique ou une consultation annuelle impliquant habituellement un Mini Mental State Examination ; MMSE).

 

La mesure principale d’évolution était dérivée de l’échelle d’activités de la vie quotidienne (de l’« Alzheimer’s Disease Cooperative Study »), qui était administrée lors de la ligne de base et après 12 et 24 mois. Des mesures d’évolution secondaires étaient le taux d’admission en institution et le taux de mortalité.

 

A 24 mois, l’évaluation a été effectuée par 58.4% des patients du groupe « plan spécifique » et par 61.6% du groupe de contrôle. Les résultats n’ont mis en évidence aucune différence significative dans l’importance du déclin fonctionnel entre les participants des deux groupes.

 

L’étude menée par Nourhashemi et al. (2010) contient certaines limites, bien résumées par Schneider (2010), dont une mauvaise spécification des activités des cliniques de mémoire servant de groupe de contrôle et des mesures d’efficacité trop restreintes. Cependant, cette absence d’effet bénéfique mérite d’être abordée de façon plus générale, en examinant les caractéristiques du Plan de Soin et d’Aide qui a été proposé.

 

Préalablement, il s’agit de décrire brièvement la nature de ce plan. On peut en trouver une description plus détaillée à l’adresse suivante : http://cm2r.enamax.net/onra/images/stories/fiches_plasa.pdf   

 

Le Plan de Soin et d’Aide (PLASA) implique donc deux consultations standardisées par année et des conseils standardisés pour la gestion des problèmes identifiés. Ces conseils s’articulent autour de 15 fiches, destinées pour certaines au professionnel (le médecin ou, dans certains cas, d’autres professionnels médicaux intervenant) et, pour d’autres, tant au professionnel qu’au proche aidant.

 

Ces 15 fiches abordent différentes questions :

1. L’annonce du diagnostic et ses modalités (à l’attention du professionnel).

2. L’analyse de la situation de l’aidant (à l’attention du professionnel).

3. L’information et le soutien de l’aidant (à l’attention du professionnel et de l’aidant).

4. Les aides pouvant théoriquement être mobilisées et les acteurs relais (à l’attention du professionnel).

5. Les modalités de suivi du patient et de son aidant (à l’attention du professionnel).

6. La mise en place et le suivi d’un traitement spécifique (à l’attention du professionnel).

7. La surveillance, la prévention et la prise en charge de la perte de poids (à l’attention du professionnel et de l’aidant).

8. L’exercice physique et la prévention de la perte de mobilité (à l’attention du professionnel et de l’aidant).

9. L’évaluation et la prise en charge des complications psycho-comportementales (à l’attention du professionnel et de l’aidant).

10. La conduite à tenir devant une baisse de MMSE (à l’attention du professionnel).

11. L’aggravation de la dépendance (à l’attention du professionnel et de l’aidant).

12. L’évaluation des risques et les mesures de protections juridiques (à l’attention du professionnel et de l’aidant).

13. L’appréciation de l’adéquation du patient à son milieu et l’entrée en institution (à l’attention du professionnel et de l’aidant).

14. Le questionnement éthique, le juste soin et les aides en phases avancées de la maladie (à l’attention du professionnel).

15. La communication et la liaison avec le médecin généraliste (à l’attention du professionnel).

 

Il y a dans ces fiches de nombreux conseils, dont bon nombre sont pertinents et nuancés. Cependant, ce plan  présente trois caractéristiques principales qui permettent de comprendre son absence d’efficacité :


1. Il s’inscrit dans une démarche majoritairement pathologisante et focalisée sur les déficits.

2. Il vise à implanter concrètement des changements dans le fonctionnement quotidien des personnes âgées ayant un vieillissement problématique et de leurs proches aidants (souvent aussi des personnes âgées), essentiellement sur la base de conseils transmis verbalement et éventuellement par écrit.

3. Il ne comporte aucune proposition d’intervention spécifique visant à optimiser le fonctionnement cognitif et socio-émotionnel dans la vie quotidienne des personnes présentant un vieillissement problématique, au-delà de conseils et principes généraux, souvent assez vagues, concernant les troubles du comportement (voir fiche 9).

 

Abordons tout d’abord la question de la pathologisation et de l’approche essentiellement déficitaire. Plusieurs points doivent être relevés :

 

* En dépit du statut scientifiquement non fondé du diagnostic de la soi-disant « maladie d’Alzheimer » et de l’absence de frontière claire entre le vieillissement dit normal et le vieillissement dit pathologique (voir notre chronique « Le diagnostic de la prétendue " maladie d’Alzheimer " repose-t-il sur des critères valides ? »), le plan aborde la question de l’annonce du diagnostic et de ses modalités, en insistant sur le fait qu’il faut prononcer le terme de « maladie » (voir fiche 1) et sans réellement poser les questions du problème éthique que soulève une telle annonce et de la stigmatisation profonde qu’elle induit, tant auprès des personnes âgées elles-mêmes que de leurs proches. Comme l’écrivent Whitehouse et George : « Chaque fois qu’un diagnostic de maladie d’Alzheimer est posé, nous devons nous souvenir qu’il peut être aussi destructeur sur le plan social qu’il est douteux sur le plan scientifique ». Ce Plan de Soin et d'Aide s’inscrit ainsi parfaitement dans le processus de construction de l’entité « Alzheimer » et de pathologisation de la personne âgée auquel participent directement les cliniques de la mémoire, comme l’a bien montré Droz Mendelzweig (2009).

 

* L’accent est mis de façon disproportionnée sur les déficits, les incapacités et les troubles du comportement, supposés être la conséquence d’une prétendue « maladie ». Les capacités préservées, le maintien de l’identité, le potentiel d’évolution, l’ouverture vers les autres et la société, la capacité de bien vivre en dépit de difficultés cognitives sont autant d’aspects qui sont mis au second plan, même si ,ponctuellement, l’une ou l’autre phrase noyée dans la masse fait mention de certaines de ces dimensions.

 

* En dépit du fait qu’il n’existe à ce jour aucun traitement pharmacologique ayant une efficacité, attestée scientifiquement, sur l’autonomie et la qualité de vie, aucune démarche explicite et détaillée n’est suggérée permettant de laisser au médicament (en particulier les inhibiteurs de l’acétylcholinestérase) la place que la personne âgée souhaite lui donner, après avoir été correctement informée des mérites réels de la substance et de ses possibles effets secondaires, et après qu’on lui ait également décrit (ainsi qu’à ses proches) l’ensemble des démarches psychologiques et sociales qui pourraient lui permettre de réduire les manifestations problématiques de son vieillissement cérébral, tout en restant partie prenante dans la société et en conservant un sens à sa vie. Il est uniquement indiqué, de façon ponctuelle, que le patient et le généraliste doivent être prévenus des effets indésirables possibles du médicament (voir fiche 6).

 

* Globalement, la personne âgée présentant un vieillissement problématique (une soi-disant « maladie d’Alzheimer ») est présentée comme un « malade », incompétent, passif, peu conscient de ses difficultés et relativement incapable d’exprimer ses souhaits et de choisir ce qui lui paraît le plus pertinent. Il est ponctuellement indiqué qu’il ne faut pas priver le « patient » de toute maîtrise de la situation, mais, dans les faits, aucune démarche élaborée n’est prévue à cet effet. On mentionne uniquement qu’il faut toujours tenter de donner le diagnostic au patient. Or, transmettre un diagnostic scientifiquement douteux et associé à des stéréotypes catastrophistes ne paraît pas la meilleure manière de permettre à la personne d’avoir une maîtrise de son destin... Par contre, l’informer, ainsi que ses proches, qu’elle a effectivement des difficultés cognitives dans certains domaines, que le vieillissement s’accompagne inévitablement de difficultés cognitives et que cela fait partie de l’aventure humaine, qu’elle a plus de difficultés que d’autres personnes âgées, mais qu’elle a aussi des capacités préservées, que l’évolution de ses difficultés n’est pas prévisible et qu’il existe de grandes différences interindividuelles dans cette évolution, que ses difficultés et leur évolution sont déterminées par des facteurs multiples (environnementaux, sociaux, psychologiques, biologiques), que l’on peut encore bien vivre avec des difficultés cognitives et avoir une place et un rôle dans la société, qu’il existe différentes démarches susceptibles de ralentir et atténuer l’impact des difficultés cognitives, qu’une de ces démarches est de rester partie prenante dans la société et de continuer à s’engager utilement en fonction de ses moyens, qu’il n’existe pas et n’existera pas de médicaments miracles et, donc, qu’elle doit laisser au médicament la place qu’elle souhaite lui donner en ayant connaissance de ses mérites réels et de ses effets secondairesVoilà ce que serait une démarche éthique et respectueuse de la personne !

 

Si l’on en vient à la question de l’implantation réelle dans la vie quotidienne des conseils et suggestions (parfois très généraux) proposés par ce plan, il paraît totalement illusoire de croire que les proches aidants (souvent âgés et accablés par les stéréotypes catastrophistes de l’approche biomédicale dominante) vont être capables, sans une aide très régulière et spécialisée :

 

* de « digérer » et garder en mémoire la masse des informations que contient ce plan ;

* d’interpréter la signification, souvent complexe, de certains comportements problématiques et de décoder les aspects de l’environnement susceptibles d’induire certaines difficultés ;

* de mettre en place les conditions pour que certains changements soient effectivement établis et que certaines activités (par exemple, dans les domaines de l’alimentation, de la marche, des relations sociales…) soient réellement effectuées et ce en prenant en compte ses propres réactions et résistances, ainsi que celles de la personne âgée présentant un vieillissement problématique ;

* d’identifier, exploiter et stimuler les capacités préservées ou résiduelles ;

* de gérer ses propres difficultés psychologiques et d’adaptation quotidienne, tout en gardant des activités et un sens à sa vie. 

 

Une dernière caractéristique de ce plan est de ne pas prendre en compte l’ensemble des données, de plus en plus nombreuses, montrant qu’il est possible d’optimiser le fonctionnement cognitif (mnésique, attentionnel, exécutif, etc.) et socio-émotionnel, ainsi que la motivation et le sentiment d’identité et de continuité personnelle des personnes présentant un vieillissement problématique, notamment en exploitant leurs capacités préservées. Il ne s’agit pas de faire de la stimulation cognitive, mais de proposer des interventions directement focalisées sur les difficultés quotidiennes et taillées sur mesure en fonction des difficultés spécifiques et des facteurs d’optimisation spécifiques à chaque personne (voir Van der Linden, Juillerat & Adam, 2003). Cette lacune se comprend aisément au vu de l’absence de psychologues parmi les personnes ayant œuvré à l’élaboration de ce Plan de Soin et d’Aide.     

 

En résumé, l’absence d’effet bénéfique de ce Plan de Soin et d'Aide n’est en rien étonnante.

Ce plan s’inscrit dans une démarche essentiellement médicalisante et pathologisante, qui contribue fortement à renforcer la stigmatisation et les stéréotypes et ainsi à accentuer l’isolement, ainsi que les difficultés rencontrées tant par la personne présentant un vieillissement problématique que par le proche aidant.

Par ailleurs, ce plan ne permet pas d’assurer un soutien régulier et spécialisé, conduisant à la mise en place effective d’interventions préventives, psychologiques et sociales dans la vie quotidienne, et ce au moyen de techniques adaptées et prenant en compte les spécificités de la personne, de son entourage et de son environnement. Ceci nécessiterait des structures insérées, autant que possible, dans le milieu de vie des personnes et dans lesquelles interviendraient des professionnels issus de différentes disciplines (pas seulement des médecins, mais aussi des travailleurs sociaux, des psychologues, des intervenants à domicile, etc.).

En particulier, nous considérons que les psychologues devraient avoir une place importante dans ce dispositif (voir notre chronique « Pas d’Alzheimérologues, mais des personnes, y compris des psychologues, capables de prendre en compte la complexité du vieillissement cérébral, dans ses différentes dimensions »).

 

Une telle approche suppose évidemment davantage de moyens financiers et donc nécessairement un rééquilibrage des moyens disponibles, encore alloués de façon trop disproportionnée aux recherches et interventions de nature biomédicale.

 

plan-soin-aide.jpg

 

Droz Mendelzweig, M. (2009). Constructing the Alzheimer patient: Bridging the gap between symptomatology and diagnosis. Science Studies, 22, 55-79.

Nourhashemi, F., Andrieu, S, Gillette-Guyonnet, Giraudeau, B., Cantet, Ch., Coley, N., & Vellas, B., on behalf of the PLASA Group (2010). Effectiveness of a specific care plan in patients with Alzheiemr’s disease: cluster randomised trial (PLASA study). British Medical Journal, sous presse.

Schneider, L.S. (2010). Care plans for people with Alzheimer’s disease. British Medical Journal, sous presse.

Van der Linden, M., Juillerat, A.-C., & Adam, S. (2003). Cognitive intervention. In R. Mulligan, M. Van der Linden, & A.-C. Juillerat (Eds.), The clinical management of early Alzheimer’s disease. Mahwah, New Jersey: Erlbaum (pp. 169-233).

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3 juin 2010 4 03 /06 /juin /2010 16:18

Dans leur ouvrage « Le mythe de la maladie d’Alzheimer », Peter Whitehouse et Daniel George montrent en quoi l’élaboration d’un livre de vie  constitue une approche potentiellement intéressante pour aider les personnes âgées à réfléchir aux questions soulevées par la fin de vie.

 

Le livre de vie est un album que les personnes composent dans le but de raconter l’histoire de leur vie, réfléchir à ce qu’elles aimeraient transmettre aux générations futures et aussi imaginer ce qu’elles souhaiteraient pour leur fin de vie. Il se compose de photographies (de personnes chères, d’objets importants, etc.), de récits d’épisodes de vie, de réponses à des questions diverses en lien avec les préférences, les plaisirs, les valeurs, les réalisations ou encore les souhaits de la personne. La personne peut également rédiger une « lettre du futur » destinée à l’un de ses proches (par ex., un petit-enfant né ou à naître) et lui communiquer par ce moyen les éléments essentiels qu’elle souhaiterait qu’on garde d’elle et de ses expériences de vie. Ce livre de vie peut également contenir les souhaits de la personne concernant les dispositions à prendre et les soins à prodiguer durant sa fin de vie, au cas où elle serait incapable de transmettre elle-même ces informations (directives anticipées).

 

Dans un travail récent,  Damianakis et al. (2010) ont montré l’intérêt et la faisabilité d’une méthode dans laquelle des personnes âgées avec troubles cognitifs plus ou moins importants (personnes ayant reçu le diagnostic de « maladie d’Alzheimer et de « MCI ») et des membres de leur famille produisent (avec l’aide d’un spécialiste) et ensuite regardent ensemble une « biographie multimédia ».

 

Dans cette biographie, des images, des vidéos, des récits enregistrés et de la musique étaient intégrés. Les contenus étaient sélectionnés pour appartenir à différentes périodes de vie et pour être caractéristiques de l’identité, des intérêts, des réalisations, des plaisirs et du réseau social de la personne. Les participants décidaient eux-mêmes de structurer leur histoire de vie chronologiquement (enfance, adolescence, vie adulte) ou à partir d’événements importants. Dans la plupart des cas, les personnes âgées et les membres de leur famille étaient filmées quand elles sélectionnaient les contenus, images, etc., de l’histoire de vie et quand elles interagissaient et racontaient des récits en lien avec ces documents et souvenirs.

 

Une fois la biographie multimédia composée et transcrite sur CD (après avoir pris en compte les feedbacks des personnes âgées et des membres de leur famille), la biographie était visionnée par la personne âgée pendant une période de 6 mois, à raison d’une à deux fois par semaine ; il était par ailleurs demandé au membre de la famille de prendre des notes sur les réactions de la personne. De plus, après 3 et 6 mois, la biographie était visionnée par les personnes âgées et les membres de la famille, avec un enregistrement vidéo des réactions des personnes âgées, ainsi qu’un entretien avec les membres de la famille et/ou les personnes âgées. 

 

Des analyses qualitatives détaillées attestent à la fois de la faisabilité de cette méthode multimédia (la méthode a été bien accueillie par les participants) et de son intérêt pour le fonctionnement psychosocial des personnes âgées et de leur famille. Ces analyses montrent en effet en quoi la biographie multimédia est à même de stimuler des réminiscences et d’enrichir des souvenirs préexistants. Les auteurs ont également observé que fréquemment, un souvenir évoqué résultait de l’engagement de la personne âgée et du membre de sa famille dans un récit partagé, montant ainsi l’importance des interactions sociales dans la récupération de souvenirs autobiographiques (Coman et al., 2009).

 

De plus, le visionnage de la biographie a généré le plus souvent de la joie, même s’il y avait parfois aussi des moments de tristesse, chez les personnes âgées. D’autres émotions ou réactions ont également été évoquées comme la surprise ou, en lien plus direct avec l’identité, la fierté. Le visionnement a également aidé les membres de la famille à se souvenirs d’épisodes marquants de la vie des personnes âgées et ainsi à mieux les comprendre, ce qui a aussi conduit à des changements d’attitude et de comportement vis-à-vis d’elles. Enfin, il a stimulé les interactions sociales chez les personnes âgées, tant avec les membres de leur famille qu’avec les autres personnes impliquées dans leurs soins.

 

Cette méthode a par ailleurs contribué à la transmission des expériences de vie, des valeurs et des réalisations de la personne âgée (mais aussi plus généralement de sa famille) aux générations suivantes. Ainsi, plusieurs personnes ont transmis le CD à leurs petits-enfants.

 

L’utilisation de la technologie vidéo digitale n’est évidemment pas indispensable et l‘on peut parfaitement se satisfaire d’une approche « livre-papier », plus simple, à base de documents écrits ou de photographies. Cependant, du fait de son caractère multimodal et animé (transmettant des informations auditives, visuelles, motrices, dynamiques, etc,), la biographie multimédia est vraisemblablement plus à même de susciter des réminiscences, dans la mesure où elle confronte la personne à de multiples indices spécifiques de récupération (y compris émotionnels et relationnels). Il a par ailleurs été montré que le visionnement des vidéos multimédias augmentaient l’engagement de personnes présentant une « démence » dans une intervention de réminiscence, alors qu’elles réagissaient peu au format traditionnel (avec objets, images, etc.) de la thérapie de réminiscence (Gowans et al., 2004).  

 

Notons également la méthode de la boîte à souvenirs dans laquelle sont placés des photographies, objets, documents, etc., qui peut elle-aussi constituer une activité de réminiscence et de transmission, tant individuelle que collective (via des expositions dans différents pays et cultures ; voir Goldberg, 2009.)

 

Des recherches futures devraient s’atteler à explorer de façon plus systématique l’impact du livre de vie, dans ses différentes composantes et sous différents formats, sur la mémoire autobiographique des personnes âgées avec troubles cognitifs plus ou moins importants, sur l’identité et le sens de la continuité, sur la résolution de problèmes, sur la dépression, sur les interactions sociales et la conversation, sur la transmission des leçons de vie aux générations futures, sur l’approche de la fin de vie et le sentiment de finitude, etc. On trouvera dans plusieurs articles de Philippe Cappeliez (voir en langue française, Cappeliez, 2009, a et b) une présentation des travaux (y compris les siens) qui ont exploré plus spécifiquement le rôle de la réminiscence à l’âge adulte avancé et chez les personnes âgées souffrant de dépression.

 

D’autres questions mériteraient d’être explorées de façon approfondie, comme par exemple le rôle des interactions sociales dans la récupération en mémoire autobiographique des personnes âgées, c’est-à-dire la mémoire autobiographique en tant que construction sociale et familiale (voir Coman et al., 2009).

 

Il semble également intéressant d’utiliser la technologie vidéo numérisée (ou une technique plus simple d’enregistrement, soit par écrit et/ou à l’aide de photographies) pour enregistrer de façon régulière les événements marquants vécus par les personnes dans leur période de vie actuelle (et pas seulement dans les périodes de vie passées). Il existe en effet des données suggérant que le fait de réexaminer régulièrement ces enregistrements d’évènements a un effet bénéfiques sur la consolidation des souvenirs correspondants à ces événements (voir Berry et al., 2007). L’impact de cette consolidation sur l’identité, le sens de la continuité personnelle, les interactions sociales, la dépression, etc. devrait aussi être exploré en parallèle. Nous reviendrons sur ce dernier point (qui fait l’objet de certains de nos travaux de recherche actuels) dans une chronique future.

 

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Berry, E., Kapur, N., Williams, L., Hodges, S., Watson, P., Smyth, G., Srinivasan, J., Smith, R., Wilson, B., & Wood, K. (2007). The use of a wearable camera, SenseCam, as a pictorial diary to improve autobiographical memory in a patient with limbic encephalitis: A preliminary report. Neuropsychological Rehabilitation, 17, 582-601.

Cappeliez, P. (2009a). Fonctions des réminiscences et dépression. Gérontologie et Société, 130, 171-185.

Cappeliez, P. (2009b). Stratégies pour utiliser les réminiscences dans l'intervention auprès de personnes âgées dépressives. Revue Francophone de Clinique Comportementale et Cognitive, 14,  8-13.

Coman, A., Brown, A.D., Koppel, J., & Hirst, W. (2009). Collective memory from a psychological perspective. International Journal of Politics, Culture, and Society, 22, 125-141.

Damianakis, Th., Crete-Nishihata, M., Smith, K.L., Baecker, R.M., & Marziali, E. (2010). The psychosocial impacts of multimedia biographies on persons with cognitive impairments. The Gerontologist, 50, 23-35.

Goldberg, A. (2009). Réaliser une boîte à souvenirs. Gérontologie et Société, 130, 155-170.

Gowans, G., Campbell, J., Alm, N., Dye, R., Astell, A., & Ellis, M. (2004). Designing a multimedia conversation aid for reminiscence therapy in dementia care. In Extended Proceedings of the CHI 2004 Conference on Human Factors in Computing Systems (pp. 825-836). New York: ACM.

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26 mai 2010 3 26 /05 /mai /2010 23:15

Une étude récente publiée dans la revue Brain apporte de nouveaux éléments en appui à l’idée selon laquelle le vieillissement cérébral, dans ses aspects plus ou moins problématiques, est modulé par des facteurs multiples (biologiques, psychologiques, sociaux, environnementaux), intervenant tout au long de la vie (voir aussi notre chronique précédente sur le rôle des pesticides).

 

Johansson et al. (2010) a suivi un échantillon représentatif de 1462 femmes âgées de 38 à 60 ans : elles ont été examinées une première fois en 1968/1969, puis réexaminées en 1974/1975, 1980/1981, 1992/1993 et 2000/2003. Leur niveau de stress psychologique a été exploré au moyen d’une question standardisée en 1968, 1974 et 1980. La présence d’une éventuelle « démence » a été diagnostiquée sur base des critères du DSM en se fondant sur l’information issue d’examens neuropsychiatriques, d’entretiens avec les proches et d’examens rapportés dans les dossiers hospitaliers. Durant les 35 années de suivi, 161 femmes ont reçu un diagnostic de démence (105 de maladie d’Alzheimer, 40 de démence vasculaire, et 16 d’un autre type de démence).

 

Les résultats montrent qu’après avoir contrôlé l’influence possible de différents facteurs (âge, éducation, statut marital, présence d’enfants, consommation de tabac et de vin, activité physique, problèmes coronariens, hypertension, médicaments anti-hypertenseurs, rapport taille/hanche), le risque de démence est plus élevé chez les femmes ayant rapporté un stress fréquent/constant en 1968. Par ailleurs, le fait de rapporter du stress à une, deux ou trois évaluations est associé à un risque progressivement plus élevé de démence. Ces résultats se maintiennent quand sont exclues les femmes qui ont développé une démence avant 1992, ce qui donne un intervalle de 24 ans et plus entre le stress et l’installation d’une démence.

 

Ces données en appellent indéniablement à des études futures visant à confirmer l’association observée entre stress psychologique et démence et à explorer les mécanismes neurobiologiques impliqués. 

 

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Johansson, L., Guo, X., Waern, M., Ostling, S., Gustafson, D., Bengtsson, C., & Skoog, I. (2010). Midlife psychological stress and risk of dementia: a 35-year longitudinal study. Brain, à paraître.

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14 mai 2010 5 14 /05 /mai /2010 23:01

Un nouveau « métier » a émergé dans l’empire Alzheimer : Alzheimérologue ! Cette étape de plus dans le « saucissonnage » du vieillissement cérébral peut selon nous être vue comme un moyen de s’accaparer un territoire et une parcelle de pouvoir. D’autres « métiers » seront peut-être bientôt envisagés, comme « démento-temporo-frontologue », « Parkinsonologue », « PSPologue* », voire même « MCIologue » ou « pré-MCIologue »**…

Face au caractère réducteur et morcelant de l’approche biomédicale dominante, on n’a pourtant jamais eu autant besoin de personnes capables d’appréhender le vieillissement cérébral en prenant en compte les relations complexes qu’entretiennent les facteurs biologiques, psychologiques, sociaux et environnementaux tout au long de l’existence.

Notamment, il devrait y avoir une place importante pour des psychologues, qui au-delà des écoles et courants, peuvent contribuer à une meilleure compréhension des relations entre les difficultés cognitives, les émotions, la motivation, les relations interpersonnelles et l’identité (dans leurs aspects plus ou moins conscients) :

* Des psychologues à même d’interpréter les effets des facteurs biologiques, sociaux et événementiels sur le fonctionnement psychologique d’une personne et de formuler des propositions d’intervention adaptées aux caractéristiques spécifiques des difficultés psychologiques de chaque individu.

* Des psychologues capables de d’apporter leur contribution à la mise en place de structures d’hébergement permettant une meilleure qualité de vie et un sentiment accru d’autodétermination.

* Des psychologues aptes à interpréter les résultats d’une évaluation cognitive, en prenant en compte les limites conceptuelles et méthodologiques des outils utilisés, ainsi que les multiples facteurs pouvant influer sur une performance cognitive.

* Des psychologues formés à une exploration du fonctionnement des personnes dans les activités de la vie quotidienne.

* Des psychologues pouvant identifier les conditions permettant l’application effective et continue de mesures préventives et d’interventions à même de modifier les stéréotypes et l’« âgisme »

* Enfin, des psychologues capables d’aider, de soutenir et d’informer les familles et les autres intervenants par rapport aux dimensions psychologiques des « défis liés à l’âge ».

Malheureusement, et particulièrement dans les pays francophones, les psychologues sont encore sous-représentés dans les organes de réflexion, ainsi que dans la recherche et l’intervention concernant le vieillissement cérébral. Ainsi, par exemple, le rapport de la commission chargée d’élaborer un plan national concernant les soi-disant « maladie d’Alzheimer et maladies apparentées », intitulé « Pour le malade et ses proches : Chercher, soigner et prendre soin » et remis au Président de la République Française en novembre 2007, n’envisage qu’une place extrêmement réduite pour les psychologues. Dans les 8 groupes de travail qui ont contribué à l’élaboration de ce rapport, une seule psychologue a été conviée, et spécifiquement dans le groupe éthique et communication. De même, aucun psychologue n’a été auditionné par les différents groupes de travail. Il est également intéressant de relever qu’aucun psychologue n’était présent dans le groupe de travail Neuropsychologie, neuro-imagerie, génétique, psychiatrie... Par ailleurs, dans le corps du rapport, il n’est fait référence aux psychologues que deux ou trois fois, et de manière vague.

Il est grand temps qu’une réflexion globale soit menée sur la place des psychologues dans le domaine du vieillissement cérébral, sur  leurs relations avec les autres intervenants, ainsi que sur la formation universitaire proposée sur cette question aux étudiants en psychologie.  

Note : La place des psychologues dans certaines structures mises en place en France pour les personnes âgées est également abordée dans une chronique du site Neuropsychologie.fr, accessible via ce lien

* La paralysie supra-nucléaire progressive, ou maladie de Steele-Richardson-Olszewski, atteignant les structures cérébrales corticales (essentiellement frontales) et sous-corticales.

** Mild Cognitive Impairment, intitulé trouble cognitif léger en français, voir aussi notre chronique du 5 mai 2010.


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21 avril 2010 3 21 /04 /avril /2010 20:27

Réponse de Martial Van der Linden à François Ansermet, professeur de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent à l’Université de Genève (parue en version plus synthétique dans le courrier des lecteurs, journal Le Temps, 3 mars 2010).

 

Avec la venue prochaine de la cinquième version du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM V), la journaliste Anna Lietti a consacré un article aux limites et dérives de ce système de classification des « maladies mentales » (« Nous sommes tous des malades mentaux », dans le quotidien romand Le Temps du 20.02.2010). Cet article, ainsi que l’entretien avec le professeur François Ansermet qui l’accompagne, aborde des questions importantes relatives à la médicalisation de la condition humaine et au déclin d’une approche clinique qui considère la singularité de la personne et la cohérence de son fonctionnement.


En tant que professeur de psychologie clinique, je ne peux que partager ces constats. Il est néanmoins un point sur lequel je suis en désaccord avec le professeur Ansermet. Selon lui, « la psychanalyse est peut-être aujourd’hui le dernier lieu de la clinique ». Un peu plus loin, il ajoute : « Je vois les neurosciences rencontrer la psychanalyse sur cette idée que chaque être humain est différent ».

 

Nous serions ainsi, psychologues cliniciens, contraints à adopter l’approche psychanalytique et à effectuer le grand écart entre les neurosciences et la psychanalyse. Il y a là une sérieuse « scotomisation » du champ de la psychologie clinique contemporaine.  Celle-ci dispose de cadres théoriques, fondés empiriquement, permettant de mieux comprendre les relations complexes qu’entretiennent les processus cognitifs, les émotions, la motivation, les relations interpersonnelles et l’identité (dans leurs aspects plus ou moins conscients). Elle est ainsi à même d’interpréter les effets des facteurs biologiques, sociaux et événementiels sur le fonctionnement psychologique d’une personne et de formuler des propositions d’intervention adaptées aux caractéristiques spécifiques des difficultés psychologiques de chaque individu.

 

En considérant l’hétérogénéité des difficultés psychologiques et la pluralité des mécanismes qui en sont responsables, il s’agit, au-delà des écoles ou des courants, d’envisager le rôle complémentaire de différents types d’intervention psychologique, focalisés sur différents mécanismes psychologiques (y compris des facteurs issus d’une approche psychodynamique empirique) : en d’autres termes, une approche multiple, intégrée et empiriquement fondée des interventions psychologiques - et cela vaut aussi pour la neuropsychologie clinique !

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