En ce début d’année 2011, il nous paraît utile de rappeler que l’approche biomédicale dominante poursuit son approche de plus en plus réductrice et pathologisante du vieillissement cérébral/cognitif, mais aussi que de plus en plus de voix se font entendre pour contester cette approche.
Dans une chronique précédente « L’empire Alzheimer ne désarme pas ! », nous avons montré en quoi les marqueurs biologiques (obtenus via la neuroimagerie et l’examen du liquide céphalorachidien) sont devenus les éléments clés du diagnostic de « maladie d’Alzheimer ». Nous avons également rapporté la proposition des experts mandatés par le « National Institute of Aging » et l’« Alzheimer’s Association » des Etats-Unis de créer une nouvelle catégorie diagnostique, relative à un état encore antérieur au « Mild Cognitive Impairment (MCI) » : la « maladie d’Alzheimer préclinique » ou maladie d’Alzheimer sans symptôme, définie essentiellement sur bases des biomarqueurs ! On voit là le niveau de réductionnisme auquel aboutissent les « experts » de l’approche biomédicale dominante.
Par ailleurs, en dépit des données montrant que le vieillissement cérébral/cognitif problématique (la « démence ») dépend de multiples facteurs, des problèmes importants que posent le concept de « Mild Cognitive Impairment » et, plus généralement, les catégories de pré-démence, des nombreuses incertitudes concernant la validité et la fiabilité des biomarqueurs ainsi que des controverses relatives au rôle causal de la substance amyloïde (voir notre chronique « L’empire Alzheimer ne désarme pas ! »), un rapport d’un groupe de travail composé de spécialistes du développement de médicaments vient de paraître dans la revue « Neurology » (Aisen et al., 2011), concernant la mise en place d’essais cliniques dans la maladie d’Alzheimer précoce (pré-démentielle).
Le travail de ces experts (dans une réunion soutenue financièrement par de nombreuses firmes pharmaceutiques) a conduit à une déclaration de consensus indiquant notamment que la sélection de personnes pour des essais pharmacologiques peut être étendue aux personnes avec pré-démence, en utilisant les critères du MCI amnésique, avec un ou plusieurs marqueurs biologiques. Les experts ajoutent que les biomarqueurs obtenus via la neuroimagerie et l’examen du liquide céphalorachidien (CSF Aβ42 et TEP amyloïde) constituent les biomarqueurs optimaux pour sélectionner des sujets pour des interventions amyloïdes.
La mise en place d’essais pharmacologiques chez des personnes n’ayant aucun symptôme (mais ayant des biomarqueurs positifs indiquant une prétendue « maladie d’Alzheimer ») est proche…
Heureusement, certains résistent à cette approche biomédicale réductrice qui, constamment, en appelle à plus d’argent, à des centres de recherches plus importants et à davantage d’essais cliniques, avec la promesse toujours renouvelée d’un nouveau médicament efficace.
La maladie d’Alzheimer constitue-t-elle une entité nosologique homogène ? Non !
Dans le cadre du 4ème congrès mondial « Controversies in Neurology (CONy) » qui s’est tenu à Barcelone en octobre 2010, Amos Korczyn (Sieratzki Chair of Neurology, Université de Tel Aviv) a défendu de façon très claire le point de vue selon lequel la « maladie d’Alzheimer » ne constitue en rien une entité nosologique homogène (son exposé, en anglais très accessible, peut être visionné via le lien suivant : http://www.comtecmed.com/cony/2010/clip13.aspx ; l’exposé de son contradicteur, Pablo Martinez-Martin, qui a défendu le point de vue opposé, en mentionnant néanmoins les problèmes associés à ce point de vue, peut être trouvé via le lien suivant : http://www.comtecmed.com/cony/2010/clip12.aspx.
Après avoir brièvement retracé l’évolution historique du concept de « maladie d’Alzheimer », Amos Korczyn met en question l’approche « essentialiste » actuelle du vieillissement cérébral/cognitif en indiquant en quoi la « maladie d’Alzheimer » n’est pas une entité homogène, une « maladie » singulière renvoyant à un processus spécifique, avec une étiologie, une pathogenèse, une évolution, une pathologie qui seraient partagées par toutes les personnes âgées souffrant de cette « maladie ». Il montre les limites de la focalisation sur les facteurs neuropathologiques dans le diagnostic de la « maladie d’Alzheimer » et il indique en quoi les pathologistes ont longtemps négligé les atteintes vasculaires (micro-saignements, leucoaraïose) et les corps de Lewy. Plus spécifiquement, il met en question le rôle causal des plaques amyloïdes et des dégénérescences neurofibrillaires dans l’apparition des troubles cognitifs (« Les plaques amyloïdes et les dégénérescences neurofibrillaires sont comme des pierres tombales : elles sont présentes, mais, si vous les enlevez, cela ne ramènera personne à la vie »). Il reconnaît que l’amyloïde joue vraisemblablement un rôle important dans les variantes génétiques de la « maladie d’Alzheimer » (trisomie 21, mutation APP, mutations préséniline 1 et 2, angiopathie amyloïde héréditaire), mais que d’autres facteurs interviennent sans aucun doute : en effet, les personnes ayant ces mutations génétiques peuvent vivre longtemps sans trouble cognitif.
Selon lui, le cerveau (comme d’autres organes tels que le foie) a un répertoire limité de changements pathologiques et ces changements peuvent être induits par des facteurs multiples. Dans ce contexte, il considère que la plupart des « démences séniles » sont mixtes, c’est-à-dire déterminées par des facteurs multiples.En d’autres termes, la « démence sénile » est l’aboutissement d’un processus neurodégénératif résultant des effets cumulatifs de plusieurs facteurs environnementaux, principalement vasculaires, et de perturbations génétiques (« polymorphismes »).
Il s’ensuit qu’aucune méthode isolée ne sera capable de prévenir ou de guérir la « démence ».
Vérité scientifique ou faux espoir ?
Dans un article de mise en perspective intitulé « Vérité scientifique ou faux espoir ? Comprendre la maladie d’Alzheimer du point de vue du vieillissement », Chen, Maleski et Sawmiller (2010) considèrent que la conception officielle actuelle de la « maladie d’Alzheimer » est trompeuse, car elle conduit à définir la « démence sénile » comme une maladie singulière et curable. Cette conception « optimiste » a vu le jour dans les années 1970 sur un fonds de peur face à une « maladie épouvantable » et d’attente désespérée d’un traitement curatif. Dès ce moment, la « maladie d’Alzheimer » s’est conceptuellement transformée pour passer d’une maladie rare (affectant les personnes dans la cinquantaine) à une pandémie sociale. Plus spécifiquement, on est passé d’une conception (ayant prévalu très longtemps) qui distinguait la « démence présénile » (maladie singulière et potentiellement curable) et la « démence sénile » associée au vieillissement à une conception selon laquelle démence présénile et démence sénile constituaient une seule « maladie ». En d’autres termes, la classification proposée ne se basait plus sur l’âge, mais sur les symptômes et les caractéristiques pathologiques (plaques séniles et dégénérescences neurofibrillaires).
Il apparaît cependant que la conception qui assimile « démence présénile » et « démence sénile » est loin d’être démontrée (voir également Amos Korczyn sur ce point). Plus généralement, Chen et al. se demandent si l’on doit baser une classification uniquement sur les symptômes et la pathologie ou principalement sur l’âge des personnes. Cette interrogation les a conduits à réexaminer en profondeur le concept de « maladie d’Alzheimer ».
En premier lieu, ils partent du constat selon lequel les problèmes qui apparaissent chez les personnes âgées peuvent être différents des maladies singulières apparaissant chez les personnes jeunes. Ainsi, par exemple, la perte d’audition observée chez les personnes âgées diffère de celle observée chez les personnes jeunes, même si ces pertes auditives peuvent partager les mêmes symptômes : l’une résulte du vieillissement, alors que l’autre est une maladie singulière/curable provoquée par un facteur pathogène (une anomalie). Adoptant une analogie avec l’automobile, Chen et al. proposent ainsi de distinguer les maladies singulières (les pannes de voiture), imprévisibles par nature, provoquées par une erreur et potentiellement réparables, alors que les problèmes séniles ressembleraient aux pannes des vieilles voitures, qui sont prévisibles, multifactorielles et irréversibles, quoique pouvant être différées.
Très longtemps, et avec beaucoup de succès, la médecine a été dominée par la loi selon laquelle « une maladie est causée par un facteur pathogène ». Il apparaît cependant que cette loi devrait être réexaminée. En effet, avec les progrès de la médecine, les personnes vivent plus longtemps et les problèmes liés au vieillissement ont rapidement augmenté. Ces problèmes diffèrent des maladies singulières sur de nombreux points, à la fois leur origine, leur prévalence, la manière de les étudier et les stratégies d’intervention. En particulier, il ne s’agit plus de systématiquement rechercher le facteur pathogène, mais de se demander quel âge a la personne. Par ailleurs, une des caractéristiques des problèmes rencontrés par les personnes âgées est leur prévalence : ainsi, la perte de vision, la perte d’audition, la « démence » peuvent toucher plus de 50% des personnes âgées à partir d’un certain âge. Cette caractéristique peut seulement être expliquée par le vieillissement de l’organe, et non pas par une « maladie ». Ces problèmes ne peuvent dès lors pas être considérés comme anormaux, puisqu’ils deviennent la norme statistique chez les personnes âgées. En conséquence, ils devraient être expliqués par des facteurs qui peuvent se produire chez la majorité des personnes âgées, c’est-à-dire des facteurs « normaux », ce qui en appelle à un nouveau modèle de la « démence sénile ».
Ce modèle peut être décrit à partir de deux éléments principaux :
1. La racine de la « démence sénile » se trouve dans l’accroissement de l’espérance de vie : l’avancement en âge est l’élément nécessaire au modèle (pas de vieillissement, pas de « démence sénile ») ; autrement dit, le vieillissement naturel joue un rôle important dans les phénomènes neurodégénératifs, lesquels font partie intégrante de la détérioration naturelle du corps qui se produit dans la dernière étape de la vie (Chen & Fernandez, 2000).
2. Le fait que toutes les personnes âgées ne présentent pas de démence sénile conduit à faire appel, non pas à un facteur pathogène, mais à des facteurs de risque : à l’âge avancé, les cellules cérébrales sont si fragiles qu’elles sont vulnérables à toutes sortes d’influences négatives, telles qu’une absence d’activité physique et cognitive, une nutrition malsaine, un isolement social, etc.; ces facteurs peuvent contribuer à l’accélération de la mort cellulaire.
Comme l’indiquent Chen et Fernandez (2000), en agissant de manière additive et durant les dernières étapes d’une longévité étendue, les facteurs de risque déclencheraient la mort cellulaire ou exagèreraient les effets négatifs des phénomènes neurodégénératifs naturels (faible réserve synaptique). Du fait de la variabilité des contextes de vie, l’action de ces facteurs de risque aurait un caractère essentiellement probabiliste. Les auteurs ajoutent que d’autres problèmes peuvent affecter le cerveau vieillissant et contribuer à son évolution problématique, en particulier les problèmes vasculaires et infectieux, les effets d’un traumatisme crânien ou des mutations génétiques (qui contribueraient à accélérer la progression du vieillissement cérébral). De façon plus globale, ils envisagent donc la « maladie d’Alzheimer » comme une condition hétérogène, liée à l’âge avancé, sous l’influence de différents facteurs de risque.
Ainsi, ce modèle rend compte de la « démence » de la personne âgée par l’avancement en âge et l’influence de facteurs de risque. Dans ce contexte, les interventions ne devraient pas viser à inhiber des processus pathogènes (comme c’est le cas dans les maladies singulières), mais plutôt cibler les facteurs de risque (la prévention), ainsi que l’ « énergisation physiologique » et la protection des neurones âgés. Selon Chen et al., une telle approche ne conduira à des progrès substantiels que si se développe une prise de conscience générale, amenant à des priorités de financement.
Chen et al. se demandent enfin dans quelle mesure la recherche scientifique peut conserver son intégrité et son objectivité en étant soumise à une pression sociale. En effet, si la « maladie d’Alzheimer » est en fait un problème lié au vieillissement, il s’ensuit que nous l’aurons tous si nous vivons suffisamment longtemps. Comment ce « sombre destin » peut-il être accepté ? Ainsi, pour les auteurs, la peur aurait infiltré la recherche scientifique, en poussant les chercheurs à trouver un traitement curatif, au détriment de la vérité scientifique. Ils indiquent également en quoi leur modèle de la « démence » est ouvert et falsifiable (au cas où serait découvert un facteur pathogène causal), alors qu’il ne semble y avoir aucun moyen de falsifier la conception actuelle de la « démence sénile » : si aucun facteur causal n’est trouvé dans 100 ans, la croyance en un traitement curatif pourra encore guider la recherche du fait de sa popularité et de son caractère politiquement correct. Dans cette perspective, les auteurs analysent la popularité, le financement important et le maintien de l’hypothèse amyloïde (la toxicité de l’amyloïde), en dépit des données qui contredisent cette hypothèse (voir aussi notre chronique « Un prix pour un article mettant en question le rôle de la protéine bêta amyloïde dans la soi-disant maladie d’Alzheimer »).
Il apparaît donc que les controverses sur le statut de la « démence sénile » sont moins le reflet de la science que de l’idéologie et de la culture, avec, profondément ancré, le rêve de la jeunesse éternelle...
Commentaires de conclusion
Commentant l’article de Chen et al. (2010), Whitehouse, George et D’Alton (2010) indiquent également, dans la ligne de leur livre « Le mythe de la maladie d’Alzheimer », combien un changement d’approche est indispensable. Après une décennie d’échecs pharmacologiques (en particulier des traitements anti-amyloïde), il s’agit de dépasser le paradigme « moléculaire » de l’approche biomédicale dominante pour envisager le vieillissement cérébral dans une perspective multifactorielle et en termes de continuum (plutôt que sur base de catégories essentialistes et pathologisantes). Pour eux aussi, il s’agit de réintégrer la soi-disant « maladie d’Alzheimer », et les autres « maladies neurodégénératives », dans le cadre plus général du vieillissement cérébral, en prenant en compte la multitude des facteurs qui modulent son évolution plus ou moins problématique.
Les auteurs indiquent en quoi ce changement de conception peut conduire à une approche plus imaginative concernant les moyens à mettre en œuvre pour différer les effets négatifs du vieillissement cérébral et pour prévenir les problèmes les plus importants associés aux modifications liées à l’âge. Ces moyens impliqueront des facteurs biologiques, mais une attention particulière devra être portée sur les facteurs de risque environnementaux et de style de vie ainsi que sur l’accès aux soins de santé et à l’éducation (tout au long de la vie), en prenant en compte le contexte social, économique et politique dans lequel ces facteurs apparaissent et peuvent être améliorés.
Selon Whitehouse et al., ce changement de conception doit aussi nous inviter à une réflexion sur nous-mêmes et à plus d’humilité concernant les défis auxquels nous devons faire face. Il doit aussi nous conduire à ne pas considérer le monde comme étant divisé entre ceux qui ont la « maladie d’Alzheimer » et ceux qui ne l’ont pas, mais plutôt à penser que nous partageons tous les vulnérabilités liées au vieillissement cérébral : cela peut contribuer à créer davantage d’unité entre les générations et à mettre en place des structures communautaires dans lesquelles les personnes âgées, quels que soient leurs problèmes, pourront trouver des buts et un rôle social valorisant, plutôt que d’être confrontées à la stigmatisation, à la marginalisation et à la peur que suscite l’approche biomédicale « moléculaire ».
Aisen, P.S., Andrieu, S., Sampaio, C., Carrillo, M., Khachaturian, Z.S., Dubois, B. et al. (2011). Report of the task force on designing clinical trials in early (predementia) AD. Neurology, à paraître.
Chen, M., & Fernandez, H.L. (2000). Revisiting Alzheimer’s disease from a new perspective: Can “risk factors” play a key role? Journal of Alzheimer’s Disease, 2, 97-108.
Chen, M., & Maleski, J., & Sawmiller, D.R. (2011). Scientific truth or false hope? Understanding Alzheimer’s disease from an aging perspective. Journal of Alzheimer’s Disease, 24, 3-10.
Whitehouse, P.J., George, D.R., & D’Alton, S. (2011). Describing the dying days of “Alzheimer’s disease”. Journal of Alzheimer’s Disease, 24, 11-13.
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