Nous avons à maintes reprises mis en avant l’importante hétérogénéité des difficultés cognitives, psychopathologiques et fonctionnelles, ainsi que de leur évolution, des personnes présentant un vieillissement cérébral cognitif problématique (voir notamment nos chroniques « L’hétérogénéité de la soi-disant maladie d’Alzheimer : de nouvelles preuves » et « L’hétérogénéité des trajectoires cognitives chez les personnes âgées »).
Cependant, l’exploration de l’évolution des personnes « démentes » (notamment celles ayant reçu le diagnostic de « maladie d’Alzheimer ») a le plus souvent été menée sur des échantillons recrutés au sein de structures cliniques ou de centres de recherche, ce qui a pu conduire à divers biais (en termes d’âge, de co-morbidités, de caractéristiques sociodémographiques, etc.). En outre, peu d’études ont examiné simultanément l’évolution des troubles cognitifs, psychopathologiques et fonctionnels. Enfin, la plupart des études ont réalisé un suivi d’une durée assez courte.
Dans ce contexte, Tschanz et al. (2011) ont réalisé une recherche prospective, en population générale, visant à suivre l’évolution des difficultés cognitives, fonctionnelles et psychopathologiques de personnes ayant reçu un diagnostic de « maladie d’Alzheimer », et ce à partir d’un point de départ proche de l’installation de la « démence ». Cette recherche a été menée dans le cadre de la « Cache County Study on Memory in Aging (CCSMA) ».
Dans la première phase de l’étude (1995-1996), la CCSMA a enrôlé 90% des 5’677 habitants d’un comté aux Etats-Unis, âgés de 65 ans et plus, dans le but de détecter l’existence d’une « démence ». Dans l’étude présente, l’analyse a uniquement porté sur les personnes ayant reçu le diagnostic de « maladie d’Alzheimer ». Les personnes identifiées ont été suivies longitudinalement lors de trois phases ultérieures : en 1998-1999, 2002-2004 et 2005-2007. Les personnes ayant été nouvellement détectées dans chacune de ces trois phases ultérieures ont également été invitées à participer au suivi. Au total, 328 personnes ont été incluses : elles avaient un MMSE moyen lors de la ligne de base de 21.92 (s.d. 4.6). En moyenne, le suivi des participants a été d’une durée de 3.8 ans (de 0.07 à 12.9 ans). Les personnes qui ont manqué l’une des phases de suivi étaient au nombre de 112 (34%) et leur décès en était la cause principale.
Le diagnostic de « maladie d’Alzheimer » a été posé à partir d’une exploration à étapes multiples, incluant un examen neurologique et physique, un examen neuropsychologique et un entretien avec un proche, dont les résultats ont été analysés par un psychiatre spécialisé en gériatrie et un neuropsychologue, lesquels ont établi le diagnostic de « démence » sur base des critères du DSM-III-R. Les personnes diagnostiquées ont en outre été soumises à des examens de neuroimagerie et de laboratoire. Ensuite, un panel d’experts en gériatrie, neurologie, neuropsychologie et neuroscience cognitive a établi le diagnostic de « maladie d’Alzheimer » ou d’un autre type de « démence », sur base de toutes les données disponibles. Toutes les personnes pour lesquels il y avait seulement une suspicion de « démence » ont été réexaminées après 18 mois et le panel d’experts a alors établi le diagnostic final.
Les mesures de progression de la « démence » étaient les suivantes :
* Le MMSE : test d’évaluation du fonctionnement cognitif global (score maximal = 30), administré par un neuropsychologue entraîné ; score maximal = 30 (un score ajusté a été établi en retirant les items échoués du fait de troubles sensoriels ou moteurs ; les personnes dont les troubles sensoriels ou moteurs réduisaient le score de plus 3 points étaient retirés de l’analyse : n = 30 ou 9%) ; il faut relever que la majorité des participants (89%) n’ont pas obtenu de performance plancher durant le suivi.
* L’échelle « Clinical Dementia Rating, CDR » : évaluation des capacités fonctionnelles dans 6 domaines (mémoire, orientation, jugement/résolution de problèmes, participation aux activités dans la communauté, participation aux activités à domicile/loisirs et soins personnels), effectuée à partir des informations fournies par les proches et les performances aux tests neuropsychologiques ; elle était administrée par une infirmière de recherche entraînée (les cotations étant revues régulièrement par un psychogériatre) ; scores : 0 = pas de trouble, 0.5 = suspicion, 1 = trouble léger, 2 = trouble modéré, 3 = trouble grave, 4 = trouble profond ; 5 = terminal).
* Le « Neuropsychiatric Inventory (NPI) », évaluant les idées délirantes, les hallucinations, l’agitation/agressivité, l’élation/euphorie, l’apathie/indifférence, l’anxiété, la dépression/dysphorie, la désinhibition, l’irritabilité/labilité et les comportements moteurs aberrants (score de fréquence et de gravité des symptômes allant de 0 à 120) ; le NPI a été administré à une personne proche par une infirmière de recherche entraînée.
Les résultats montrent tout d’abord que la gravité des difficultés cognitives, fonctionnelles et psychopathologiques s’accroît avec le temps, avec un taux annuel de -1.53 (2.69) au MMSE, 1.44 (1.82) au CDR et 2.55 (5.37) au NPI. Par ailleurs, il a été observé qu’entre 30% et 58 % des personnes qui ont survécu de 5 à 7 ans après l’installation de la « démence » ont décliné lentement, à savoir de moins d’un point par année aux trois mesures. Il apparaît en outre que le nombre et la gravité des symptômes psychopathologiques s’accroît globalement avec le temps, mais que cette évolution est assez fluctuante. De plus, il existe une corrélation significative entre les changements au MMSE et au CDR et entre les changements au CDR et au NPI, mais pas entre le changement au MMSE et au NPI. Le statut ApoE, le niveau d’éducation et la prise de médicaments « anti-Alzheimer » ne sont pas associés aux changements avec le temps. Par contre, les femmes montrent une détérioration plus importante au MMSE, ainsi que les personnes les plus jeunes.
Bien que cette étude ne se soit basée que sur une mesure unique du fonctionnement cognitif, du statut fonctionnel et des symptômes psychopathologiques, son intérêt est d’avoir été menée en population générale, d’avoir suivi trois aspects du fonctionnement des personnes, d’avoir pratiqué un suivi étendu depuis l’installation de la « démence » et d’avoir un taux de participation assez élevé tout au long du suivi.
L’apport principal de cette recherche est d’avoir montré qu’une proportion importante de personnes ayant reçu le diagnostic de « maladie d’Alzheimer » évolue lentement avec le temps, et ce indépendamment de la prise de médicaments « anti-Alzheimer ».
Ces données confirment celles recueillies par Bozoki et al. (2009 ; voir notre chronique « L’hétérogénéité de la soi-disant maladie d’Alzheimer : de nouvelles preuves ») qui avaient montré que 22% des personnes de leur échantillon, ayant reçu le diagnostic de « maladie d’Alzheimer » (et étant sans médication), présentaient une période de stabilité dans leur fonctionnement cognitif d'une durée moyenne de 3 ans et demi (de 3-7 ans).
De même, Mungas et al. (2010 ; voir notre chronique « L’hétérogénéité des trajectoires cognitives chez les personnes âgées ») ont mis en évidence une importante hétérogénéité dans les trajectoires cognitives, tant chez des personnes âgées dites « normales », des personnes avec un diagnostic de MCI et des personnes ayant reçu le diagnostic de « démence ». Ils ont également montré que le diagnostic clinique initial rendait mal compte de cette hétérogénéité et qu’il existait un recouvrement considérable dans la distribution des taux de déclin cognitif entre les trois types de personnes.
Mieux comprendre la nature de l’hétérogénéité des difficultés cognitives, psychoaffectives et fonctionnelles du fonctionnement des personnes âgées et de leur évolution constitue donc un défi considérable.
Les résultats de Mungas et al. indiquent en quoi l’exploration des facteurs impliqués dans cette hétérogénéité s’avèrera d’autant plus efficace que les échantillons explorés incluront une diversité de fonctionnements cognitifs et ne se fonderont pas sur des catégories arbitraires. Il s’agira donc d’adopter une approche qui considère le vieillissement cérébral/cognitif en termes de continuum et qui tente d’identifier la multitude des facteurs (biologiques, psychologiques, sociaux,environnementaux…), ainsi que leurs différentes combinaisons, impliqués dans l’évolution plus ou moins rapide des difficultés cognitives, fonctionnelles et psychopathologiques.
© J. Stephen Conn
Bozoki, A.C., An, H., Bozoki, E.S., & Little, R.J. (2009). The existence of cognitive plateaus in Alzheimer's disease. Alzheimer's & Dementia, 5, 470-478.
Mungas, D., Beckett, L., Harvey, D., Tomaszewski Farias, S., Reed, B., Carmichael, O., et al. (2010). Heterogeneity of cognitive trajectories in diverse older persons. Psychology and Aging, 25, 606-619.
Tschanz, J.T., Corcoran, Ch.D., Schwartz, S., Treiber, K., Green, R.C., Norton, M.C., et al. (2011). Progression of cognitive, functional, and neuropsychiatric symptom domains in a population cohort with Alzheimer dementia. The Cache County Dementia Progression Study. American Journal of Geriatric Psychiatry, 19, 532-542.
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